急性冠脉综合征抗血小板治疗的现状和展望

姜金坪，杜晓明，肇丽梅，马淑梅*

·综述·

急性冠脉综合征抗血小板治疗的现状和展望

姜金坪a，杜晓明b，肇丽梅b，马淑梅a*

抗血小板治疗是急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入治疗前后极其重要和关键的步骤。随着新型抗血小板药物及相关血小板功能检测方法的出现，心血管介入治疗领域的抗血小板治疗也在发生着巨大的变化。本文从口服抗血小板药物历史发展、氯吡格雷抵抗相关研究、血小板功能检测方法以及临床针对药物抵抗相应策略等多个方面，阐述急性冠脉综合征抗血小板治疗的现状及未来发展方向。

急性冠脉综合征；抗血小板药物；氯吡格雷抵抗；血小板聚集功能检测

0 引言

自1977年Gruentzig医生进行第1例PTCA以来，冠心病介入治疗在心血管领域不断地被认识、完善、提高和发展[1]。阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗作为PCI术后经典的抗栓治疗方案，能够有效预防术后动脉血栓事件的发生[1]，然而仍有部分患者不能达到预期的血小板活性抑制目标，导致支架内急性/亚急性血栓形成等心血管不良事件的发生。随着支架内血栓可能来源于抗血小板药物抵抗这一问题的发现，研究者针对药物抵抗发明了数种血小板聚集功能相关检测仪器，并针对药物抵抗提出抗血小板个体化治疗策略。本文从口服抗血小板药物、氯吡格雷抵抗、血小板功能检测以及临床针对药物抵抗相应策略等多个方面阐述急性冠脉综合征抗血小板治疗的现状及未来发展方向。

1 常用口服抗血小板药物的发展及简要机理

血小板具有粘附、释放、聚集、收缩等多种生理特性，其活化过程相当复杂。抗血小板药物同样种类繁多，其作用受体不同、阻断途径各异、代谢途径不一。临床应用比较普遍的抗血小板药物及出现年代见表1。下文将对这些药物的作用机理，临床应用、历史演变及现状进行具体分析。

表1 常见口服抗血小板药物及其出现时间

1.1 磷酸二酯酶抑制剂 环磷酸腺苷(cAMP)在细胞信号传导过程中作为第二信使，激活蛋白激酶A(PKA)进行信息传递。磷酸二酯酶能够催化cAMP水解，终止此通路信号传导。通过抑制磷酸二酯酶的活性，增加血小板内cAMP浓度，降低胞内钙离子浓度，从而达到抑制血小板聚集作用。

双嘧达莫通过抑制磷酸二酯酶活性阻止cAMP降解，具有抗血小板粘附聚集能力。因存在冠脉窃血现象，已不常规用于冠脉疾病治疗。同类药物还有西洛他唑，目前多用于外周血管动脉粥样硬化所致的狭窄和闭塞的治疗。

1.2 环氧酶(COX)抑制剂 血小板膜磷脂在磷脂酶A2的作用下生成花生四烯酸，花生四烯酸在环氧酶的作用下生成前列腺素(PGs)和血栓素(TXs)。血栓素在血栓素A2(TXA2)合成酶的作用下生成TXA2，促进血小板的聚集。

阿司匹林的作用机制是使血小板花生四烯酸代谢途径中的COX-1失活，从而抑制TXA2的合成，阻止血小板的聚集和释放反应。

1.3 二磷酸腺苷P2Y12(ADP-P2Y12)受体拮抗剂 血小板在活化过程中所释放的ADP作用于血小板ADP受体上，使血小板膜糖蛋白Ⅱb-Ⅲa(GPⅡb-Ⅲa)受体的纤维蛋白原结合位点暴露，诱发血小板聚集。ADP受体拮抗剂根据结合方式不同又可分为可逆性拮抗剂和不可逆性拮抗剂两种[2]。

噻氯匹定是最早的ADP-P2Y12受体拮抗剂，它在肝脏通过代谢变成活性形式，非竞争性、不可逆地结合血小板表面的ADP受体，使ADP无法与血小板结合。因存在白细胞和血小板减少等不良反应，临床已不再常规应用。

氯吡格雷是噻吩并吡啶ADP-P2Y12受体拮抗剂，在肝脏经细胞色素(CY)P450代谢后，其代谢产物非竞争选择性地与血小板ADP-P2Y12受体结合，抑制纤维蛋白原与GPⅡb-Ⅲa受体结合，从而抑制血小板聚集。

普拉格雷是第3代血小板ADP受体亚型P2Y12不可逆拮抗剂，同样经过肝脏CYP450代谢后发挥作用，其活性代谢产物对ADP诱导的血小板聚集具有很强的抑制作用，使出血风险增加。

替格瑞洛的化学结构与氯吡格雷不同，它不经肝脏代谢，对P2Y12受体呈可逆性结合，半衰期约12 h且作用稳定，出血风险相对较小。与氯吡格雷相比，替格瑞洛作用迅速、安全性好。Wallentin等[3]研究结果提示，替格瑞洛与氯吡格雷相比，可显著降低心血管原因死亡率、心肌梗死和卒中发生率。

2 氯吡格雷抵抗

在常规服用阿司匹林和氯吡格雷的情况下，部分冠心病患者仍残余较高的血小板聚集活性，这种现象被称为“阿司匹林抵抗[4]”和(或)“氯吡格雷抵抗[5]”。国外报道其发生率分别为0.4%～35.0%[6]和4%～30%[7]，目前国内因样本相对较少，血小板检测机器不同等原因，有关阿司匹林和氯吡格雷抵抗的流行病学研究报道很少。由于氯吡格雷抵抗发生率较阿司匹林发生率高，所以氯吡格雷抵抗成为临床研究热点[8]。氯吡格雷抵抗有临床抵抗和实验室抵抗两层含义：临床抵抗指虽然给予氯吡格雷标准化治疗，但不能达到预期的药效学作用，临床仍有闭塞性心血管事件发生；而实验室抵抗指给予氯吡格雷标准化治疗，实验室仍监测到血小板活性未受到有效抑制。实验室抵抗不一定会发生临床事件。

氯吡格雷抵抗的机制尚未阐明，目前所知的主要有基因多态性和药物的相互作用等。

2.1 基因多态性(CYP2C19，ABCB1，PON1) 氯吡格雷在肝脏经CYP450酶代谢后发挥拮抗ADP受体的作用。CYP450酶系统中的CYP2C19酶是氯吡格雷药物代谢途径中重要的代谢酶。研究发现，CYP2C19酶存在多种突变等位基因，中国人群CYP2C19的变异主要是CYP2C19*2和CYP2C19*3两种类型，这两种突变基因均能造成CYP2C19酶活性的降低或完全丧失，从而影响氯吡格雷的疗效[9-16]。

根据DNA测序CYP2C19基因序列，野生型为快代谢型，突变杂合型为中间代谢型，突变纯合型为慢代谢型。我国各研究中心分别行DNA测序得出各基因比率不尽相同。梁茜等[17]对161例PCI术后患者基因型研究显示：快代谢型有78例(48.45%)，中间代谢型67例(41.61%)，慢代谢型16例(9.94%)。

在氯吡格雷抵抗基因多态性机制中除CYP2C19酶基因多态性影响氯吡格雷代谢外，尚有研究显示基因ABCB1多态性影响氯吡格雷在肠道吸收的报道[18]，有PON1基因多态性影响氯吡格雷生物转化的报道[19]。

2.2 药物的相互作用 氯吡格雷通过在肝脏经CYP450 3A4代谢后发挥作用，凡是通过CYP450酶系统代谢的药物难免与氯吡格雷形成竞争性抑制作用，影响氯吡格雷代谢，导致抵抗现象发生。质子泵抑制剂是最早被认为与氯吡格雷抵抗发生有关的药物[20]。2009年5月欧洲药品管理局提出氯吡格雷和奥美拉唑之间可能存在相互作用，提出不建议两者同时应用[21]。

3 血小板聚集功能的检测

由于存在氯吡格雷抵抗现象，血小板活性是否被抑制不得而知，临床出现各种方法从不同方面来检验用药后血小板的残余活性。单一检测项目不能充分提示血小板的功能状态，不同的检测方法其结果也难互相取代或比较，现无明确检测金标准[22]。目前临床广泛应用比浊法测定血小板聚集率，应用血栓弹力图联合基因检测决定抗血小板个体化治疗，而最新的Sonoclot凝血及血小板分析仪又具有自己的特色。

3.1 血小板聚集功能测定 血小板透光率集合度(比浊法LTA)测定：LTA是由Salzman等[23]于1960年首次提出的血小板功能检测法。LTA首先需要在特定的搅拌条件下测定尚未发生凝血反应的血浆透光率，随后加入促凝剂诱导血小板聚集，再次测定血浆透光率。由于凝血反应的程度与血浆浊度成反比，所以凝血反应发生时，血浆透光率随之增加，其前后变化的比例则可间接反应血小板的聚集率[24]。LTA是目前临床上应用最为广泛的血小板功能检测方法，其缺点是实验的重复性差，标本制备复杂且检测过程较长。VerifyNow检测血小板聚集：检测原理与LTA法相同，但使用纤维蛋白原包裹的珠子放大聚集反应，使信号增强。

3.2 细胞内信号检测 流式细胞仪检测P2Y12受体特异的舒血管磷酸化蛋白(VASP) ：VASP是一种非基因磷酸纤维化的血小板胞内蛋白，其受cAMP级联调节，ADP通过与P2Y12 受体结合抑制此级联活化。P2Y12 受体通过激活Gi 信号传导抑制腺苷酸环化酶，从而减少cAMP浓度，抑制PKA的生成，最终抑制VASP的磷酸化。磷酸化的VASP与P2Y12 受体相关联，起到抑制作用，流式细胞仪通过测量单克隆抗体来定量磷酸化的VASP[25]。与LTA法相比，P2Y12 受体信号途径的特异性和稳定性较高，但费时费力、价格昂贵且技术要求高，从而不能达到临床快速检测的要求。

3.3 血液凝固全程检测 血栓弹力图(TGE) ：TEG是1948年由德国人Harret发明，通过检测凝血过程中血凝块黏弹力的变化分析血液的凝血、纤溶等过程。其工作原理是：在凝血开始时，置于血样标本检测杯中的金属针由于血块形成和溶解过程中的应切力作用而摆动，金属针旋转产生的信号经电脑软件处理，形成TEG曲线[26]。TGE从血小板聚集、凝血、纤溶等整个动态过程监测血小板功能，全面评估凝血全貌、纤溶过程、血凝块强度及稳定性。 Sonoclot凝血及血小板分析仪：该机器也是检测体外血液自然凝固的过程，它与TEG不同的是在纤维素形成早期即可检测到血液粘滞度改变，而不是在凝血块形成后才检测到血块强度变化，也就是该机器能够检测出凝血激活时间(ACT)，反映凝血因子水平。目前，Sonoclot没有确定抗凝药物使用后的参考值范围，尚未应用于临床。

4 处理氯吡格雷抵抗的相应对策

针对双联抗血小板治疗而血小板聚集功能仍不达标的患者，临床应调整治疗方案，予以个体化治疗。在院期间加用低分子肝素抗凝，血小板膜糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂等都能有效应对围手术期抵抗现象。以下只对更改口服药物策略作简要介绍。

4.1 增加氯吡格雷剂量 研究表明，增加氯吡格雷用药剂量可减少氯吡格雷抵抗的发生率。对急诊ACS患者使用双倍剂量至600 mg，可迅速提高患者的血小板抑制率，在PCI术后同样使用双倍剂量至150 mg，也可短期见效。但双倍剂量会增加出血风险。

4.2 加用不同机制的抗血小板药物 有研究证实，三联口服抗血小板治疗能够在原有双联抗板的基础上增加血小板的活性抑制率。临床应用中加用西洛他唑偏多。Park等[26]研究表明，双倍剂量的氯吡格雷+阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑抗血小板治疗并没有明显差异，然而增加出血风险，增加患者经济负担。

4.3 改用替格瑞洛 如上所述，替格瑞洛不经肝脏代谢，对P2Y12受体呈可逆性结合，出血风险相对较小。Wallentin等[3]研究结果提示，替格瑞洛与氯吡格雷600 mg加倍剂量相比效果更好。替格瑞洛与氯吡格雷相比可显著降低心血管原因死亡率、心肌梗死和卒中发生率，是氯吡格雷抵抗患者的新选择。

5 总结及展望

在生理止血过程中，血管收缩、血小板血栓形成及血液凝固三个过程相继发生并相互重叠，密切相关。在临床研究中，我们无法模拟血管及内皮功能，而血小板、凝血因子及各类促凝因子数量、种类极多，面对复杂的凝血机制，没有任何单独的试验或工具可以将血小板复杂的生理过程及其功能都包括在内，因此检测结果很难与临床结果相联系。多种检测方法联合应用，例如血栓弹力图和基因检测均提示患者有氯吡格雷抵抗，而临床未必出现血栓事件，临床为避免术后不良事件发生，改用替格瑞洛未免增加患者经济负担。

血小板生理的研究范畴非常广泛，目前的研究仍无法平衡出血和血栓形成间的矛盾，如何制定血小板检测的标准及如何应用口服抗血小板药物，有待开展更加深入和广泛的研究。

[1] Gurbel PA，Antonino MJ，Tantry US.Recent developments in clopidogrel pharmacology and their relation to clinical outcomes [J].Expert Opin Drug Metab Toxicol，2009，5(8)：989-1004.

[2] 吴小利,李健,王成彬.抗血小板药物新进展[J].临床检验杂志(电子版)，2012,12(1):221-227.

[3] Wallentin L,Becker RC,Budaj A,et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,2009,361(11):1045-1057.

[4] Pamukcu B，Oflaz H，Nicanci Y.A current problem in atherothrombotic diseases--aspirin resistance：definition，mechanisms，determination with laboratory tests and clinical implications [J].Anadolu Kardiyol Derg，2007，7(Suppl 2)：20-26.

[5] Gurbel PA，Bliden KP，Hiatt BL，et al.Clopidogrel for coronary stenting：response variability，drug resistance，and the effect of pretreatment platelet reactivity [J].Circulation，2003，107(23)：2908-2913.

[6] Tantry US，Bliden KP，Gurbel PA，et al.Resistance to antiplatelet drugs：current status and future research[J].Expert Opin Pharmacother，2005，6(12)：2027-2045.

[7] Nguyen TA，Diodati JG，Pharand C.Resistance to clopidogrel：a review of the evidence [J].J Am Coll Cardiol，2005，45(8)：1157-1164.

[8] 覃秀川,王春梅,朱小玲,等.氯吡格雷抵抗与直接经皮冠状动脉介入术中无复流的关系研究[J].中国医药,2013,8(5):605-607.

[9] 蔡泓敏，陈珲，赵冠人，等.CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抗凝作用的相关性研究[J].中国药物应用与检测,2013,10(5):254-257.

[10]Mega JL,Close SL,Wiviott SD,et al.Cytochrome P-450 polymorphisms and response to clopidogrel[J].N Engl J Med,2009,360(5): 354-362.

[11]Small DS,Farid NA,Payne CD,et al.Effects of the proton pump inhibitor lansoprazole on the pharmaeokinetic and phamaeodynamics of prasugrel and clopidogrel[J].J Clin Phamacol,2008,48(4): 475-484.

[12]Subraja K,Dkhar SA,Priyadharsini R,et al.Genetic polymorphisms of CYP2C19 influences the response to clopidogrel in ischemic heart disease patients in the South Indian Tamilian population[J].Eur J Clin Pharmacol,2013,69(3): 415-422.

[13]Frere C,Cuisset T,Morange PE,et al.Effect of cytochrome P450 polymorphisms on platelet reactivity after treatment with clopidogrel in acute coronary syndrome[J].Am J Cardiol,2008,101(8): 1088-1093.

[14]Zhao Q,Liu HL.The association between CYP2C19*2 gene polymorphisms and clopidogrel resistance in the Han population of North China with coronary atherosclerotic heart disease[J].Heart,2012,98: E37.

[15]Simon T,Verstuyft C,Mary-Krause M,et al.Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events[J].N Engl J Med,2009,360(4): 363-375.

[16]Collet JP,Hulot JS,Pena A,et al.Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study[J].Lancet,2009,373(9660):309-317.

[17]梁茜，杨希立，张健瑜，等.CYP2C 19基因多态性与氯吡格雷治疗后心血管事件发生关系的研究[J].实用医学杂志，2013,29(23)：3883-3884.

[18]Taubert D,von Beckerath N,Grimbery G，et al.Impact of Pglycoprotein on clopidogrel absorption [J] .Clin Pharmacol,2006,80:486-501.

[19]Bouman HJ,Schoming E,Werkum JW van,et al .Paraoxonase -1 is a major determinant of clopidogrel efficacy [J].Nat Med,2011,17(1):110-116.

[20]闰哲,豆颖,孙福成.奥美拉唑和法莫替丁对冠心病患者氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治疗的影响[J] .中国医药,2013,8(10):1364-1366.

[21]孟晓冬，王燕慧，张灏.氯吡格雷抵抗研究的新分歧[J].国际检验医学杂志，2013，34(15):1990-1992.

[22]Planner G，Koscielny J,Pcrnerstorfor T，et al.Preoperative evahuation of the bleeding history.Recommendations of the working group on perioperative coagulation of the Austrian Society for Anaesthesia.Resuscitation and Intensive Care[J].Anacsthcsist，2007，56(6)：604-611.

[23]Salzman EW，Chambers DA，Neri LL.Possible mechanism of aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate[J].Nature，1966，210：167-169.

[24]Clauser S，Cramer-Borde E.Role of platelet electron microscopy in the diagnosis of platelet disorders[J].Semin Thromb Hemost，2009，35(2):213-223.

[25]肖文琦，吴永健.血栓弹力图法与比浊法在冠心病患者血小板功能检测中的比较[J].中国循环杂志，2013,28(4)：318-320.

[26]Park KW,Park BE,Kang SH,et al .The ′Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of coronary artery stenosis-sAfety & effectiveness of drug-elUting stents & antiplatelet Regimen (HOST-ASSURE) trial : study protocol for a randomized controlled trial [J].Trials,2012,13(1):29 .

Research status and prospect of antiplatelet therapy in acute coronary syndrome

JIANG Jin-pinga,DU Xiao-mingb,ZHAO Li-meib,MA Shu-meia*

(a.Department of Cardiovascular,b.Department of Pharmacology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Antiplatelet therapy for acute coronary syndrome before and after percutaneous coronary intervention is an extremely important and key step. As the new antiplatelet agents and related platelet function testing methods appearing,antiplatelet therapy in the field of cardiovascular intervention is changing so much. In this paper,the history of oral antiplatelet drugs,clopidogrel resistance related research,platelet function testing method,corresponding strategy for clinical drug resistance,and other aspects of acute coronary syndrome are reviewed.

Acute coronary syndrome; Antiplatelet drugs; Clopidogrel resistance; Platelet aggregation function test

2014-08-24

中国医科大学附属盛京医院a.第一心血管内科，

b.药学部，沈阳 110004

10.14053/j.cnki.ppcr.201506025

*通信作者