借鉴逻辑学方法提高临床思维能力

吴东，潘慧，高东平，费贵军，李景南

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1消化内科2内分泌科，北京1007303中国医学科学院北京协和医学院医学信息研究所，北京100020

借鉴逻辑学方法提高临床思维能力

吴东1，潘慧2，高东平3，费贵军1，李景南1

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1消化内科2内分泌科，北京1007303中国医学科学院北京协和医学院医学信息研究所，北京100020

临床思维;逻辑学方法

临床思维指对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列思维活动，以认识疾病的本质。临床思维的具体内容包括:(1)通过临床调查掌握病情资料; (2)分析病情资料的诊断意义，弄清主次，理出脉络; (3)综合考虑病情资料，提出诊断假设;(4)继续观察病情变化，以验证或推翻诊断假设［1-2］。临床思维与其他科学活动一样，为了保证思维的正确性和有效性，医生的诊疗决策和临床思维不能违反逻辑规律［3］。

在人类基本的演绎法 (deduction)和归纳法 (induction)框架下，产生了多种可用于临床实践的逻辑方法，包括溯因推理 (abduction reasoning)、类比推理 (analogic reasoning)、假说演绎 (hypothetic deduction)等，其中以溯因推理最为常用。演绎、溯因和归纳这三种推理形式 (表1)恰好分别对应于临床资料的分析、综合和验证工作［3-4］。借鉴逻辑学的概念和形式，并在临床教学中针对性地加以运用，有助于培养临床医生科学、严谨、高效的思维能力。

表1演绎、溯因和归纳推理的基本形式与区别

分析:应用演绎推理评价诊断线索

演绎推理是指从普遍原理推论出个体结论，是一个从“一般”到“特殊”的过程。演绎推理的前提蕴含了结论，前提和结论之间具有必然联系。例如，(1)大前提:活动期溃疡性结肠炎的患者有脓血便; (2)小前提:该患者已确诊为活动期溃疡性结肠炎; (3)结论:该患者会排脓血便。

演绎推理对应的是病情资料的分析。我国现代医学奠基人之一张孝骞教授曾说过:“分析就是对每一个症状、体征、实验结果，从解剖、生理和病理的角度加以解释和恰如其分的估价，并分清主次，抓住重点，从中抽出关键性的环节，作为初步拟诊的线索”［3］。可见，对临床资料的“分析”，就是从一般原理出发，评估疾病特殊表现的诊断价值，属于演绎推理的范畴。

诊断线索的价值评估

一个临床病例常常会有多个异常表现，即诊断线索(diagnostic clue)，不同线索的诊断价值差异甚大。有些线索特异性高，一经发现即有诊断意义;有的提示诊断的意义有限;有的则与诊断无关;还有的甚至有误导作用。因此，为了确定诊断的“突破口”，就必须用医学理论对纷繁复杂的临床资料进行分析和评价。

例如，一例腹主动脉夹层患者发生腹痛，其腹痛急骤发生，呈撕裂样，自上而下放射。这一症状十分典型，与该病解剖和病理特点相符。一旦问出这样特征性的病史，则不难作出正确诊断［2］。但该患者若行腹部超声检查，还可能会发现与疾病无关的其他征象，如肠胀气、胆囊结石等，这些发现对腹主动脉夹层的诊断意义就很小。部分腹主动脉夹层患者血清淀粉酶可升高，这甚至会误导经验不足的医生将其误诊为急性胰腺炎，该线索反而会对诊断产生干扰。

可见，如同一块布料必须经过适当的剪裁才能做出合身的衣服，丰富的临床表现也需要医生的评估、思考、取舍和组织，才能最大限度地发挥诊断效力［5］。

诊断线索的逻辑分类

在寻求诊断的过程中，按照逻辑学的概念可将诊断线索分为四类:可能征、必要征、充足征和否定征。多数临床表现属于可能征，即可能出现，也可能不出现，出现与否并不能直接肯定或排除诊断。但对于某些出现概率很高，即“敏感性”很高的临床异常来说，若患者不具备该表现，则有助于排除疾病，称之为“必要征”。例如，结肠癌常有持续性少量出血，若多次检查便潜血阴性，则有利于排除该病［6］。某些疾病的临床表现具有很高的特异性，一旦出现则有助于确诊，被称为“充足征”，如腹腔积液培养出结核菌，则可以诊断结核性腹膜炎。“否定征”是指某一疾病极少出现的临床表现，常用于除外该病。例如，胰腺癌恶性程度高，存活时间很短，若患者患病多年而一般情况良好，则不太可能是胰腺癌。

演绎推理的不当应用

演绎推理应用不当可能造成误诊。以血清淀粉酶升高为例，通过学习相关知识，医学生获知急性胰腺炎血清淀粉酶多明显升高。换言之，前提“急性胰腺炎”成立，多数情况下可得出“血清淀粉酶升高”这一推论。反之，“血清淀粉酶升高”作为前提，却不能得出“急性胰腺炎”这一诊断，因为很多其他疾病，包括急性胆囊炎、胃肠穿孔、急性阑尾炎，甚至上文提及的主动脉夹层都有可能引起血清淀粉酶升高。事实上，除了血清淀粉酶升高这一指标外，还需结合患者的临床症状及影像学资料，才能诊断急性胰腺炎。用逻辑学语言表述，演绎推理的前提是结论的充分条件;反之，却未必成立。当且仅当演绎推理的前提是结论的充分且必要条件 (充要条件)时，才能够从结论逆推出前提。在具体医疗实践中，“充要条件”大致相当于敏感性和特异性都很高的某个表现或指标，如“血糖升高”和“糖尿病”互为各自的充要条件。然而，这种情形在实际工作中很少见。

综合:依靠溯因推理提出诊断假设

顾名思义，溯因推理是指追溯现象表现背后的原因，这是临床诊断最常用的一种思维方式，即为一组临床表现寻找最合理的解释 (最可能的诊断)。

根据逻辑学定义，溯因推理包含三个要素:(1)对现象的观察陈述;(2)导致现象的可能原因，即猜测性假说;(3)猜测性假说蕴涵观察陈述的命题。其形式化表示为:

为了正确诊断疾病，必须通过临床调查收集、整理和评估病情资料。临床调查告一段落后，就要找到一种疾病能够解释所有这些发现，这就是“分析”之后的“综合”。用张孝骞教授的话说，这就需要“将各临床表现综合贯穿起来，分类对比，寻求它们之间的内部联系。这时可能还要找一些新的资料，做一些必要的补充检查或重复性的检查，看能否勾画出一个贯穿主要临床表现的诊断实体。”［1］例如，一例患者同时存在大量蛋白尿、面部红斑和血小板减少，这些现象背后是否存在相同的免疫机制?这就需要检测自身免疫性疾病的相应指标 (如抗核抗体等)，以助于临床作出“系统性红斑狼疮”的诊断。

综合思考的两种方法

一种是从单个异常入手，进行鉴别诊断，然后找出各条思路的共同点。例如，患者有甲、乙、丙三种重要的异常表现，可以从甲开始分析，找一个同时有乙和丙的疾病，再从丙分析，找一个兼有甲和乙的疾病，最终找到同时具有三项异常的一种疾病，作为最可能的诊断。这种思路比较宽泛，不易遗漏，但绕的圈子较大，适合处于学习阶段的医学生和年轻医生。

另一种方式则一开始就把甲、乙、丙捆绑起来思考，寻找同时兼有这三项异常的几种可能疾病，在这一范围内进行鉴别诊断。这种方法需要同时驾驭多条诊断线索，思维效率高，但要求较深厚的临床医学功底，资深医生使用较多，其形式化表现为:

需要指出的是，实际工作中上述两种方法常常互为补充，并行不悖。即使医生临床经验丰富，偶尔也会遇到陌生的疾病，此时会先用第一种方法对临床表现进行逐个分析，待获得足够多的线索后，再换用第二种思维方法，力图找到诊断突破口［7］。

模式识别:一种类比推理的形式

如前所述，很多高年资医生在考虑诊断时，并不是先提出诸多假设而后再依次验证，而是将当前患者的各种表现与记忆中的特征性疾病进行类比，根据病情相似程度直接作出诊断。这种临床思维被称为“模式识别”(pattern recognition)，属于类比推理的范畴。模式识别是一种直线式的思维方式，往往是下意识的，思维进程极快。例如，面对一位右下腹痛的青年女性，有经验的外科医生床旁体检发现麦氏点压痛，当即诊为阑尾炎。虽然模式识别的决策效率高，多数情况下是正确的，但在个别情况下因医生过于依赖经验却会低估病情的复杂性，从而造成误诊。对于上述病例，阑尾炎固然是合理的诊断假设，但也可能是宫外孕，过于相信第一印象有可能漏诊后一种致命疾病［8］。

验证:借助归纳推理完善诊断

归纳是指从个别事实推论、提炼、验证普遍规律的思维方法，是一个从“特殊”到“一般”的过程。归纳推理得出的结论，必须经受住事实的检验而不被推翻，否则就只能放弃。归纳法在探索未知领域的研究工作中应用广泛，对于验证诊断假说和判断临床预后也有较大的帮助。

诊断假说需加以验证

作出初步诊断之后，并不意味着诊断工作的结束，毋宁说，这是下一阶段诊断工作的开始。在作出初步诊断并给予相应处置后，需要继续观察病情变化。如果后续的临床事件符合预期，则进一步支持该诊断;但如果病情走势难以用最初拟诊的疾病解释，则往往提示诊断不完善或不正确，需要修正甚至推翻［1-2］。例如，一例胰腺弥漫性肿大患者拟诊自身免疫性胰腺炎，但应用糖皮质激素治疗后胰腺却无缩小。鉴于该病通常对激素治疗反应良好，若激素无效，则必须推敲原诊断是否正确。

归纳推理的或然性

除了验证假设，归纳法的主要用途是从个别发现推出一般性的结论。从某种意义上说，生物医学还达不到数理科学那样的精密程度。各种经验、技术、证据、乃至临床指南都是应用归纳法而得出的，还不能通过数学公式来演绎推导。归纳推理大多是不完全的，医学研究难以穷尽所有患者，故更难避免局限性。就像表1所示，“这些小球是白色的”这一发现并未穷尽袋子里的所有小球，因而也就无法保证“袋子里所有小球都是白色的”这一结论必然正确。关于疾病的知识也是如此。假设观察100例结肠癌患者，发现20例存活时间超过5年，便可以推论说，结肠癌5年存活率约为20%。然而，由于人群对象、医疗条件及病情轻重不同，这一有关结肠癌预后的判断不一定能反映结肠癌的真实预后，也不能无条件地应用于所有患者。总之，归纳推理的结论会超出其前提的范围，是一种或然性的推理，即使前提正确，其结论也不一定无误。这一点与演绎推理不同，后者只要前提成立，推理形式有效，则结论必然成立。归纳推理虽然不能保真，但却是提出新假说，发现新规律，推动人类知识增长的必由途径。

本文从逻辑学角度，对分析、综合及验证等临床思维方法进行了剖析。逻辑学工具有助于临床医生清晰、正确地思考，而在具体工作中，患者永远是医生最好的老师，临床思维最终还是要在实践中提高［4］。借鉴逻辑学的概念和方法培养清晰、严密、正确的思维方式，有助于我们早日成为优秀的临床工作者。

［1］张孝骞．漫谈临床思维［J］．医学与哲学，1984，2:1-5．

［2］ 吴东，曾学军，沈悌，等．物理诊断过时了吗?［J］．中华内科杂志，2009，48:533-534．

［3］Scadding JG．Essentialism and nominalism in medicine:logic of diagnosis in disease terminology［J］．Lancet，1996，348: 594-596．

［4］Rapezzi C，Ferrari R，Branzi A．White coats and fingerprints: diagnostic reasoning in medicine and investigative methods of fictional detectives［J］．BMJ，2005，331:1491-1494．

［5］ 吴东，王迁．细节决定诊断 ［J］．中华全科医师杂志，2009，8:734-735．

［6］Wu D，Luo HQ，Zhou WX，et al．The performance of threesample qualitative immunochemical fecal test to detect colorectal adenoma and cancer in gastrointestinal outpatients:an observational study［J］．PLoS One，2014，9:e106648．

［7］ 张之南．治学与从业:一名协和老医生的体会［M］．北京:中国协和医科大学出版社，2007．

［8］ 吴东，沈悌．我们为什么会误诊?［J］．中华内科杂志，2009，48:987-988．

B81-0;R44

A

1674-9081(2015)02-0158-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.02.017

2015-02-02)

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