36例IgG4相关硬化性胆管炎临床特点

冯云路，杨爱明，姚方，吴晰，伍东升，舒慧君，钱家鸣

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科，北京100730

36例IgG4相关硬化性胆管炎临床特点

冯云路，杨爱明，姚方，吴晰，伍东升，舒慧君，钱家鸣

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科，北京100730

目的探讨IgG4相关硬化性胆管炎 (IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)的临床特点。方法2004年1月至2012年12月在北京协和医院住院治疗的IgG4-SC患者共36例，均符合2012年日本学者提出的IgG4-SC临床诊断标准的确诊要求。回顾性分析其临床资料，包括症状、实验室检查、影像学检查、病理结果和随访情况。结果36例患者性别比 (女/男)为0.24∶1，平均发病年龄为 (62.8±9.2)岁。最常见的临床症状为黄疸 (77.8%，28/36)和腹痛(50.0%，18/36)。8例 (22.2%)患者的胆红素水平在正常范围，其中3例谷氨酰转肽酶水平在正常范围。超声内镜发现34例 (94.4%)患者胆管增厚，其检出率明显高于腹部超声 (8.3%，3/36)和腹部CT(33.3%，12/36)(P＜0.05)。7例患者行胆管刷检或胆管活检，病理结果均为阳性。随访超过2年的23例患者，复发率为39.1%(9/23)，胆管外受累器官越多或受累胆管节段越多者，越容易复发。结论IgG4-SC多见于中老年男性，符合慢性胆管炎的临床特点。少数患者临床没有任何胆管梗阻的征象。诊断IgG4-SC时，胆管病理的阳性率并不理想，影像学上非狭窄段的胆管壁均匀增厚对诊断十分有意义，超声内镜应作为疑诊IgG4-SC患者的常规检查项目。对IgG4-SC患者应密切随访，警惕复发及并存的恶性肿瘤。

IgG4相关性疾病;IgG4相关硬化性胆管炎;超声内镜;诊断

Med J PUMCH，2015，6(2):102－105

随着近20年对 IgG4相关性疾病 (IgG4-related disease，IgG4-RD))认识的不断深入，研究者发现胆管系统是除胰腺之外最常见的受累器官，此类疾病也称 IgG4相关硬化性胆管炎 (IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)。其病理基础是IgG4阳性浆细胞的浸润和广泛纤维化，但影像学很难与胆管恶性肿瘤相鉴别。临床医生经验不足时，患者可能被误诊而接受不必要的手术治疗。本文总结本院近年收治的36例IgG4-SC患者的临床特点，旨在增加对本病的认识，提高医疗服务质量。

对象和方法

研究对象

2004年1月至2012年12月在北京协和医院住院治疗的IgG4-SC患者共36例，均符合2012年日本学者提出的IgG4-SC临床诊断标准［1］的确诊要求，即弥漫或局限的胆管狭窄及管壁增厚，同时合并自身免疫性胰腺炎，即符合2011年国际胰腺学会发布的自身免疫性胰腺炎国际诊断共识标准［2］。

研究方法

回顾性分析36例患者的临床资料，包括症状、实验室检查、影像学检查、病理结果、治疗及随访情况。

统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示;计数资料采用率表示，比较采用 Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

人口学资料

36例患者中女性 7例 (19.4%)，男性 29例(80.6%)，性别比 (女/男)为0.24∶1。平均发病年龄 (62.8±9.2)岁 (46～83岁)，50岁以上的患者占91.7%。

临床症状

36例患者中，黄疸占77.8%(28/36)，腹痛50.0% (18/36)，腹胀 27.8%(10/36)，脂肪泻 11.1% (4/36)，发热5.6%(2/36)。

其他胰腺外器官受累情况

颌下腺/腮腺受累占19.4%(7/36)，肾脏5.6% (2/36)，肝脏2.8%(1/36)。

既往史

36例患者中，25.0%(9/36)有糖尿病史，11.1% (4/36)有过敏性疾病史。

实验室检查

8例 (22.2%)患者的胆红素水平在正常范围，但其中5例谷氨酰转肽酶明显升高，3例在正常范围。接受IgG4检测的26例患者中，22例 (84.6%)血清IgG4水平升高，其中19例 (73.1%)升高幅度大于正常上限的2倍。

影像学检查

所有患者均接受腹部超声、腹部CT和超声内镜检查。腹部超声发现3例 (8.3%)患者存在胆管增厚，腹部CT发现12例 (33.3%)胆管增厚，而超声内镜发现34例 (94.4%)胆管增厚，其检出率较前两者明显升高 (P＜0.05)。胆管增厚水平在2.0～5.0 mm之间，平均 (3.4±1.0)mm。16例患者接受胆管成像检查，符合I型IgG4-SC者占68.8%(11/16)，Ⅱa型者6.3%(1/16)，Ⅱb型者12.5%(2/16)，Ⅲ型者6.3%(1/16)，Ⅳ型者6.3%(1/16)。

病理结果

所有患者均无手术病理，7例 (19.4%)患者通过胆管毛刷刷检或胆管活检留取病理标本，但结果均为阴性。

治疗及随访情况

36例患者均未接受手术治疗，28例 (77.8%)接受激素治疗，仅3例 (8.3%)患者单纯接受胆管引流治疗，5例未接受任何治疗。随访超过2年的23例患者中，复发率为39.1%(9/23)，复发者接受激素及免疫抑制剂治疗有效。进一步分析显示，胆管外受累器官越多或胆管受累节段越多者，复发率越高 (表1)，但差异无统计学意义。

表1IgG4相关硬化性胆管炎复发相关危险因素分析

讨论

IgG4-RD是一种可以累及多系统的炎症状态，受累器官的病理改变近似，即大量IgG4阳性浆细胞浸润和广泛纤维化，可并发血栓性静脉炎。自身免疫性胰腺炎最早被报道，越来越为人们熟知。而胆管系统是胰腺外最常见的受累部分，Huggett等［3］在一项纳入115例IgG4-RD患者的前瞻性队列研究中发现，胆管受累者达59%，其中胆总管下段受累尤为多见，也称IgG4-SC。以往欧美及日本的报道中［4-5］，IgG4-SC患者平均年龄62～69岁，男性占85% ～87%，但关于中国患者的数据极少。本研究得到的IgG4-SC患者人口学资料与以往研究接近，没有明显的地域或种族差异。患者最常见的临床症状是腹痛和黄疸，不同于胆管癌或胰腺癌常见的无痛性黄疸，而发热少见，符合慢性胆管炎的临床特点。

目前国际上尚无IgG4-SC诊断标准的共识。2012年日本学者提出的IgG4-SC临床诊断标准［1］包括4个方面，即典型的胆管影像、血清IgG4水平升高、胆管外器官受累以及典型的组织病理表现。临床实践中胆管病理的阳性率并不理想，因此胆管影像以及是否合并胆管外器官受累对于IgG4-SC的诊断很有意义。典型的胆管影像包括两方面，其一是局限或弥漫的胆管狭窄，其二是胆管壁环腔均匀增厚。以往认为IgG4-SC的诊断金标准是逆行胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiography，ERC)，但一项多中心研究显示其敏感性较低［6］。胰胆管内超声 (intraductal ultrasonography，IDUS)可以在ERC术中提高其诊断效率，Naitoh等［5］报道IDUS显示胆管非狭窄段增厚大于0.8 mm时，与恶性疾病鉴别的敏感性、特异性和准确性均大于90%。

本研究中，8.3%的患者胆红素及胆管酶水平正常，提示部分IgG4-SC患者临床症状及实验室检查均无胆管梗阻的征象。一方面，这部分患者容易漏诊;另一方面，ERC及IDUS对于这部分患者仅有诊断价值，而无治疗作用，且操作风险过高，患者临床获益较少。而超声内镜在诊断胆管增厚时，明显优于CT或腹部超声这些传统影像学检查，且创伤性小、操作风险相对低。而超声内镜的不足之处是对于肝门及肝内胆管的观察效果不够理想，也不能在十二指肠乳头区活检获取胆管病理。磁共振胰胆管成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)可以提供更多肝门及肝内胆管的病变信息，与超声内镜联合应用于IgG4-SC的诊断具有较好的前景，尤其适用于可疑胆管受累但不需要胆管支架置入的患者。患者同时合并胰腺受累时，可以通过EUS-FNA获得组织病理，辅助诊断。

IgG4-SC患者对激素治疗的反应较好。但近年研究显示，合并胆管受累的IgG4-RD患者容易复发，其复发率在50% ～56%［3-4，7］。Hart等［7］研究显示，胆管受累是IgG4-RD复发的独立危险因素。本研究中IgG4-SC患者的复发率为39.1%，与以往的结果接近。本研究中，胆管外受累器官越多或受累的胆管节段越多，患者复发率较高。未来扩大样本量，可能得到更有意义的统计结果。

Huggett等［3］发现，同时有胰腺和胆管受累的IgG4-RD患者容易合并恶性肿瘤或发生脏器衰竭，死亡率较高。在本研究随访过程中，也有1例患者诊断确立半年后发现多发肝脏转移瘤，还有1例患者出现胰腺实质萎缩、体尾部增大以及癌胚抗原升高。

由于胆管受累在IgG4-RD患者中较为普遍，IgG4-SC患者容易复发又常常合并恶性肿瘤，IgG4-SC的早期诊断和密切随访就显得尤为重要。从胆管炎发生发展的角度分析，胆管壁的炎性增厚通常早于纤维化继发的狭窄。因此超声内镜在监测胆管壁病变方面具有无可比拟的优势，应成为疑诊IgG4-SC患者的常规检查项目。

［1］Ohara H，Okazaki K，Tsubouchi H，et al．Clinical diagnostic

criteria of IgG4-related sclerosing cholangitis 2012［J］．JHepatobiliary Pancreat Sci，2012，19:536-542．

［2］Shimosegawa T，Chari ST，Frulloni L，et al．International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis:guidelines of the International Association of Pancreatology［J］．Pancreas，2011，40:352-358．

［3］Huggett MT，Culver EL，Kumar M，et al．Type 1 Autoimmune pancreatitis and IgG4-related sclerosing cholangitis is associated with extrapancreatic organ failure，malignancy，and mortality in a prospective UK cohort［J］．Am J Gastroenterol，2014，109:1675-1683．

［4］Ghazale A，Chari ST，Zhang L，et al．Immunoglobulin G4-associated cholangitis:clinical profile and response to therapy［J］．Gastroenterology，2008，134:706-715．

［5］Naitoh I，Nakazawa T，Ohara H，et al．Endoscopic transpapillary intraductal ultrasonography and biopsy in the diagnosis of IgG4-related sclerosing cholangitis［J］．J Gastroenterol，2009，44:1147-1155．

［6］Kalaitzakis E，Johnson GJ，Levy M，et al．Utility of endoscopic retrogradecholangiographytodiagnoseIgG4-associated cholangitis:an international，double blind，randomized，multicenter study［J］．Gastrointest Endosc，2010，71:AB169．

［7］Hart PA，Kamisawa T，Brugge WR，et al．Long-term outcomes of autoimmune pancreatitis:a multicentre，international analysis［J］．Gut，2013，62:1771-1776．

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Clinical Features of IgG4-related Sclerosing Cholangitis:A Study of 36 Cases

FENG Yun-lu，YANG Ai-ming，YAO Fang，WU Xi，WU Dong-sheng，SHU Hui-jun，QIAN Jia-ming

Department of Gastroenterology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo summarize the clinical features of IgG4-related sclerosing cholangitis(IgG4-SC)．MethodsClinical data of 36 cases with IgG4-SC hospitalized in Peking Union Medical College Hospital in the period of January 2004 to December 2012 were retrospectively analyzed，including symptoms，laboratory tests，imaging results，pathological results and follow-up records．All the cases were diagnosed according to 2012 Japanese clinical diagnostic criteria of IgG4-SC．ResultsThe sex ratio of the 36 IgG4-SC patients was 0.24∶1．The mean age of onset was(62.8±9.2)years．The most common symptoms were jaundice(77.8%，28/36) and abdominal pain(50.0%，18/36)．Serum bilirubin level was normal in 8 cases(22.2%)，among whom serum gamma-glutamyl transpeptidase(GGT)level was also normal in 3 cases．Endoscopic ultrasound found bile duct wall thickening in 34 cases(94.4%)，significantly more sensitive than abdominal ultrasound(8.3%，3/36)and CT scan(33.3%，12/36)(P＜0.05)．Seven patients underwent brush cytology or biopsy of bile duct，and the pathological results were all negative．Relapses occurred in 39.1%(9/23)of the 23 cases who were followed up for over 2 years．The patients with more extrabiliary organs or more biliary segments involvedwere more prone to relapse．ConclusionsIgG4-SC is primarily found in middle-aged and elderly men，with clinical manifestations of chronic cholangitis．However，some patients might have no signs of biliary obstruction．The sensitivity of biliary biopsy is poor．The radiological uniform bile duct wall thickening in non-stricture segments is highly suggestive of IgG4-SC．Endoscopic ultrasound should be used as a routine test in suspected cases．Close follow-up is necessary for IgG4-SC patients to detect relapse or concurrent malignancy．

IgG4-related disease;IgG4-related sclerosing cholangitis;endoscopic ultrasound;diagnosis

YANG Ai-mingTel:010-69151593，E-mail:yangaiming@medmail．com．cn

R575.7

A

1674-9081(2015)02-0102-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.02.005

2014-12-07)

杨爱明电话:010-69151593，E-mail:yangaiming@medmail．com．cn