孕早期合并特殊部位深静脉血栓形成3例报道及文献复习

2015-06-01王文达刘欣燕

协和医学杂志 2015年5期

关键词：孕早期肺栓塞肠系膜

王文达，赵宇，彭萍，刘欣燕

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科，北京100730

孕早期合并特殊部位深静脉血栓形成3例报道及文献复习

王文达，赵宇，彭萍，刘欣燕

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科，北京100730

目的探讨孕早期合并特殊部位深静脉血栓形成的临床特点、诊断和治疗。方法回顾性分析2013年9月至2014年6月在北京协和医院住院治疗的3例妊娠早期合并特殊部位深静脉血栓形成病例的临床表现、诊断、治疗及预后情况。结果 1例妊娠合并肺栓塞、2例妊娠合并肠系膜-门静脉血栓形成，孕早期发病，对母亲及胎儿的预后影响大。血栓诊断首选多普勒超声，治疗同非孕期，以抗凝为主。3例均选择手术或药物流产。2例血栓稳定后药物流产终止妊娠顺利。1例于肠切除术后行钳刮术终止妊娠出血较多。结论孕早期合并特殊部位深静脉血栓形成罕见。其诊断应依靠临床表现及检查进行综合判断。抗凝治疗仍为关键，且不同部位深静脉血栓形成可能需要配合相应溶栓或手术治疗。如选择终止妊娠，血栓稳定后效果更佳。

妊娠;深静脉血栓形成;诊断;治疗;终止妊娠

Med J PUMCH，2015，6(5):352－356

静脉血栓形成是常见的妊娠合并症，妊娠期和产褥期的发病率为3～12/10 000，比非妊娠者高7～35倍［1］。但妊娠合并肺栓塞、肠系膜-门静脉血栓形成罕见。本研究报道北京协和医院2013年9月至2014年6月诊治的妊娠合并特殊部位深静脉血栓形成病例，探讨孕早期特殊部位深静脉血栓形成的临床特点及诊治规律。

资料和方法

回顾性分析2013年9月至2014年6月在北京协和医院住院治疗的孕早期合并特殊部位深静脉血栓形成3例患者的临床资料，其中1例妊娠合并肺栓塞，2例妊娠合并肠系膜-门静脉血栓形成，总结其临床表现、诊断、治疗及预后情况。

结果

病例1

患者22岁，孕2产0，主因“停经12周，胸闷、憋气2周，右下肢肿胀、活动受限1周”于2013-09-02入院。患者平素月经5～6/27 d，末次月经 (last menstrual period，LMP):2013-06-10。停经40 d查尿人绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin，HCG)(+)，2周前患者无明显诱因出现胸闷、憋气，吸氧后好转。1周前出现右下肢肿胀及活动受限，就诊于外院超声示“下腔、左髂总及髂外静脉不完全血栓，右髂总、股总、股深、股浅、腘、胫后及大隐静脉几乎完全血栓”，转本院急诊行胸部CT、肺动脉造影等检查示“肺动脉栓塞”，予抗凝等治疗，症状稍缓解后再次出现胸闷、咯血并加重，行肺动脉造影检查示“左、右肺动脉及其分支多发形态不规则充盈缺损，肺动脉干扩张达2.6 cm，直径大于同层升主动脉”;考虑双肺多发肺栓塞收入院。患者既往体健，2013年3月人工流产一次。无烟酒嗜好。入院查血压、心率正常。右下肢肿胀，皮温、皮色及动脉搏动正常。B超示宫内早孕。纤维蛋白原3.91 g/L，活化部分凝血酶原时间31.8 s，D-二聚体8.37 mg/L，入院诊断:(1)肺栓塞、下腔静脉血栓形成、双下肢深静脉血栓形成;(2)宫内早孕 (12周)。立即行下腔静脉造影见“肾静脉以下3 cm以远充满血栓，左髂总、右髂静脉充满血栓”，放置下腔静脉滤器及溶栓导管。术后持续泵入尿激酶 0.04～0.05 mU/h和肝素钠625 U/h，每日造影观察溶栓效果并调整溶栓导管位置，第3日拔除溶栓导管，将静脉抗凝改为利伐沙班10 mg每日2次口服抗凝，调整活化部分凝血酶原时间在40～50 s并使用医用弹力袜。症状明显缓解。考虑检查及麻醉对妊娠影响以及继续妊娠对栓塞复发的影响，于术后8 d行米非司酮及米索前列醇药物引产顺利，出血不多，术前24 h停用利伐沙班，术后24 h恢复服用。术后11 d出院。术后2个月随访，恢复良好。无肺部及下肢症状，每日 2次口服利伐沙班10 mg，并使用医用弹力袜。术后6个月复查CT肺动脉造影及下肢CT静脉造影示双肺条索状影较前吸收，双下肢深静脉血栓明显好转，下腔静脉滤网内可见附壁血栓。月经恢复良好。目前静脉滤器未取，随诊中。

病例2

患者35岁，孕2产0，主因“停经3个月，腹痛6～7 d，伴恶心呕吐”于2013-08-29入院。患者平素月经4/28 d，LMP:2013-05(具体不详)。1周前无明显诱因出现腹部胀痛，伴恶心、呕吐，对症治疗后症状加重，停止排气排便。1 d前彩色多普勒超声示“门静脉主干及肠系膜上静脉近段低回声充填”，诊断肠系膜上静脉栓塞。转本院急诊，查血常规示白细胞38.35×109/L，凝血酶原时间15.4 s，纤维蛋白原6.24 g/L，D-二聚体14.86 mg/L;B超示“宫内孕”，收住院。既往体健，2008年行人流术一次。无烟酒嗜好。查体脐周压痛明显，有反跳痛，肠鸣音0～1次/min，移动性浊音阴性。入院诊断:(1)腹痛待查，肠系膜血栓形成，肠坏死?(2)宫内早孕 (10周)。全麻下行急诊剖腹探查术:约90 cm小肠肠管呈紫黑色，蠕动消失，行部分小肠切除术。病理示“小肠全壁出血坏死，肠系膜血管可见多处红色血栓形成”。术后抗凝及对症治疗，考虑检查及麻醉对妊娠影响以及继续妊娠对栓塞复发的影响，肠切除术后12 h停用肝素，停药4 h后行钳刮术。术中出血稍多，用常规催产素，反复按揉子宫，卡前列甲酯栓置肛后好转，仍有持续少量鲜红色阴道出血。术后24 h恢复肝素钠静脉泵入，1周后改依诺肝素钠皮下注射和华法林钠口服，监测国际标准化比值于1.5～2.5，遂将华法林钠调整至1.5 mg/d并停用依诺肝素钠。术后18 d出院。术后2个月随访，患者无不适，继续口服华法林钠，术后1个月恢复月经，避孕中。

病例3

患者25岁，孕1产0，主因“停经8周，腹痛伴背痛6 d”于2014-04-14入院。患者平素月经3～4/30 d，LMP:2014-02-08。停经 35 d查尿 hCG (+)。6 d前患者无明显诱因出现中上腹持续性胀痛，伴恶心、呕吐，数小时后出现持续性背痛。外院考虑“急性胰腺炎”，予对症治疗效果不佳。转至本院急诊，复查腹部 B超示“胰腺后方见中低回声包块5.6 cm×5.3 cm×3.8 cm”，静脉超声示“门静脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉血栓形成”。腹盆增强CT示“门静脉、脾静脉内软组织密度影”。入院后查体有中上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音 (－)，肠鸣音好。抗凝血酶Ⅲ80%，蛋白C 80%，蛋白S 22%，考虑蛋白 S减少为该患者的易栓因素。入院诊断: (1)门静脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉血栓形成; (2)宫内早孕 (8周+)。予依诺肝素钠6000 U每12 h皮下注射一次，及对症支持治疗。8 d后出院。考虑检查对妊娠影响以及继续妊娠对栓塞复发的影响，要求终止妊娠。遂于2014-05-09术前24 h停用依诺肝素钠，行米非司酮药物流产顺利，出血不多。术后24 h恢复依诺肝素钠6000 U每12 h皮下注射一次，逐渐改用华法林。

讨论

多项研究发现妊娠期深静脉血栓形成妇女具有明显的血栓形成倾向［1］，各种遗传性或获得性易栓症及血栓事件的发生率均高于一般人群，尤以妊娠中后期为著，因为此时出现血流动力学改变及凝血因子增加、纤溶活性降低等一系列病理生理变化［2］。但孕早期出现下腔静脉血栓、肠系膜静脉及门静脉血栓形成则相对罕见［3］。本研究中病例3蛋白C 80%，蛋白S 22%，考虑蛋白S减少可能为导致血栓的易栓因素，为进一步的病因诊断。

孕早期特殊部位深静脉血栓形成的诊断

肺栓塞、下肢深静脉血栓形成:Chan等［4］认为符合“LEFt规则”:存在左下肢症状、双侧腓肠肌水平周径之差≥2 cm、出现在早孕期，可能预示深静脉血栓的存在。由于D-二聚体受妊娠影响可达0.5 mg/L以上，因此其在孕期主要是对深静脉血栓形成的阴性预测［4-5］。对怀疑肺栓塞且伴下肢症状的患者，首选加压超声成像。如加压超声为阴性时，可进一步行胸部X线检查、肺通气/灌注显像或CT肺动脉造影来确诊肺栓塞及栓塞部位，但可能对胎儿致畸［6］。

肠系膜、门静脉血栓形成:症状往往为腹痛等非特异性症状或无症状，一旦怀疑肠系膜、门静脉血栓形成，首选多普勒超声［4］。腹部增强CT对于诊断肠系膜静脉血栓的敏感性在90%以上，但需考虑其致畸性［7］;磁共振成像的敏感性与之相近，而血管造影术的敏感性仅为55%［4］。

孕早期特殊部位深静脉血栓形成的治疗

一旦确诊或高度怀疑静脉血栓即开始抗凝治疗。妊娠期抗凝治疗首选低分子肝素，剂量应较非孕期加倍;磺达肝葵钠仅用于对肝素产生不良反应的患者［8］。由于凝血酶抑制剂和新型抗Xa抑制剂等分子量相对小，能透过胎盘，且尚未有足够研究，目前未被推荐用于孕期［8］。

针对特殊部位静脉血栓的治疗同非孕期。门静脉血栓患者应使用非选择性β受体阻滞剂门脉降压，以及内镜下注射硬化剂或套扎等对静脉曲张破裂进行二级预防。如怀疑肠梗死，则行剖腹探查术［4］。本研究中病例2切除了坏死的部分小肠。对于大块型肺栓塞，可在抗凝的同时进行系统性溶栓治疗，链激酶不会通过胎盘，且溶栓的出血发生率约为6%［6］。对于髂静脉血栓，症状持续＜14 d，功能状况良好，预期寿命≥1年且出血风险较低时，可考虑溶栓。导管内溶栓效果更佳［9］。对于下肢深静脉血栓，可于产前2～4周放置腔静脉滤器［5］。本研究中病例1肺栓塞伴下肢深静脉血栓患者进行导管内溶栓，并放置下腔静脉滤器防止再次肺栓塞的发生。

终止妊娠与预后

对于妊娠合并深静脉血栓形成是否要终止妊娠，目前仍无明确定论。国外多认为若在静脉血栓事件诊治过程中选择合适的检查手段及药物，对整个妊娠过程和胎儿均无明确不利影响［10］，不主张提前终止妊娠。因此，是否终止妊娠应根据产科适应证来决定［11］。但不可否认，妊娠不结束，其对孕妇产生高凝状态的影响不能解除，因此继续妊娠可能会对预后有一定影响。

Berg等［12］和Heyl等［13］报道妊娠期血栓导致孕妇死亡的相关危险因素为:年龄＞35岁、肥胖、合并慢性疾病，而血栓预防指南的应用使妊娠期肺栓塞孕妇死亡率明显下降［13］。尽管如此，妊娠期间深静脉血栓仍可能对母胎产生不利影响。Perrotin等［14］报道1例髂静脉血栓患者的超声显示胎儿大脑-脐带血流比下降，说明胎儿血流重新分布，如果影响因素持续存在，持续的缺氧可能会导致胎儿大脑损伤并产生不良后果。Wik等［15］对274例妊娠期下肢深静脉血栓患者于发病后3～16年的随访中，42%的患者发展为血栓后综合征 (Villalta评分≥5分)，高于非孕期深静脉血栓形成患者的20% ～50%。另外，Ben-Joseph等［16］发现深静脉血栓史是自发早产的一个独立危险因素。

关于妊娠期门静脉血栓形成的预后，虽然Hoekstra等［17］和 Aggarwal等［18］的研究显示稳定的慢性门静脉血栓患者分娩后母亲与胎儿预后大多较好，但不可否认门静脉血栓可能增加流产与早产的概率。肠系膜血栓的死亡率高达30%左右［4］。Atakan等［7］认为，妊娠期本身的症状可能会延误肠系膜血栓的诊断，影响母亲与胎儿的预后。

因此，应结合临床中实际应用的辅助检查与治疗策略，以及上述影响预后的风险，为患者治疗方案选择提供充分的病情告知。本研究报道的3例均选择终止妊娠，主要原因是患者尚处于早孕期，各项放射检查对胎儿的影响不明，而对症治疗和终止妊娠后病情很快恢复，日后进行有计划的妊娠可能更安全，更容易被接受。

一旦选择终止妊娠，如何选择终止妊娠的时机?本研究病例1、3患者分别在血栓治疗后第8日和第25日进行药物流产，此时患者病情稳定，流产前后1日停抗凝药物，流产顺利，出血不多，血栓情况稳定，无复发迹象。病例2患者肠切除术后12 h，停肝素4 h后行钳刮术，但术中出血稍多，用宫缩剂后好转，仍有少量鲜红色出血。而且此时患者一般情况差，手术创伤大。因此，孕早期特殊部位深静脉血栓形成患者如选择终止妊娠，建议在治疗稳定后，择期根据孕周选择流产方式。

深静脉血栓形成的预防

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Deep Venous Thrombosis in First Trimester:Report of Three Cases and Literature Review

WANG Wen-da，ZHAO Yu，PENG Ping，LIU Xin-yan

Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo discuss the clinical features，diagnosis，and treatment of deep venous thrombosis at specific positions in first trimester of pregnancy．MethodsThree cases in first trimester of pregnancy with deep venous thrombosis at specific positions treated in Peking Union Medical College Hospital in the period from September 2013 to June 2014 were retrospectively analyzed．The clinical manifestations，diagnosis，treatment，and prognosis of these cases were summarized．ResultsAmong the 3 cases，1 was pregnancy with pulmonary embolism and 2 were with mesenteric-portal venous thrombosis．All deep venous thrombosis occurred at first trimester of pregnancy and might have great effect on the prognosis of the maters and fetuses．Doppler ultrasound was the diagnosis method of option for thrombosis，and anticoagulation was the main therapeutic method，similar to the deep venous thrombosis in non-pregnancy．All the 3 patients chose surgical or medical abortion．The medical abortion was performed successfully in 2 patients after the thrombus got stable，and forceps curettage was performed in 1 patient after enterectomy．ConclusionsDeep venous thrombosis at specific positions in first trimester is a rare condition．The diagnosis relies on clinical manifestations and examinations．Anticoagulation is the key in treatment，and deep venous thrombosis at different positions may need corresponding thrombolytic or surgicaltreatments．Abortion，if necessary，after stabilization of thrombus will lead to better outcomes．

pregnancy;deep venous thrombosis;diagnosis;treatment;termination of pregnancy

PENG Ping Tel:010-69155657，E-mail:pengping2164@sina．com