半侧颜面萎缩合并面瘫的整形外科治疗

黄渭清

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院整形外科，北京100730

半侧颜面萎缩合并面瘫的整形外科治疗

黄渭清

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院整形外科，北京100730

目的 探讨半侧颜面萎缩合并面瘫患者的整形外科治疗方法。方法 2006年3月至2012年3月北京协和医院整形外科收治半侧颜面萎缩合并面瘫患者共12例。其中男3例，女9例。年龄16～49岁，半侧颜面萎缩平均发病时间6.9年 (5～30年)，面瘫平均发病时间4.5年 (2～18年)。手术治疗针对患者的具体畸形情况设计相应的手术方案重建患侧外形与功能，多种方法综合应用，4例采取真皮脂肪充填、2例腹股沟真皮脂肪瓣游离移植及6例小肌肉拇、趾短伸肌游离移植充填并悬吊治疗半侧颜面萎缩畸形合并面瘫，为获得更好的对称效果还将鼻唇沟进行悬吊和对移植物边缘凹陷区域进行脂肪颗粒注射。结果 本组12例患者术后脂肪筋膜瓣全部成活，供区切口愈合良好，无脂肪液化及其他并发症发生。随访0.5～6年，所有患者均取得满意效果，轮廓修正理想。结论 半侧颜面萎缩合并面瘫患者通过真皮脂肪游离移植结合小肌肉游离移植的方法治疗，能获得较好的对称性效果。

进行性半侧颜面萎缩;面瘫;综合治疗

Med J PUMCH，2015，6(5):348－351

半侧颜面萎缩又称Parry-Romberg综合征，疾病表现为进行性面偏侧萎缩，病程缓慢，病因不明。病变常局限于一侧，症状为患侧颜面部皮肤、皮下组织、肌肉甚至骨骼发生萎缩，轻者造成局部凹陷，重者一侧颜面发育差，颞部、颊部均凹陷，造成双侧不对称。病变侧皮肤薄、无弹性、僵硬，与健侧组织界限分明，脸部表现为额部的“类军刀伤样疤痕”。面瘫是面神经损伤造成的半侧颜面运动功能和表情丧失，表现为眼睑闭合不全、口角歪斜等畸形。半侧颜面萎缩合并面瘫的发病率是1/50 000［1］，两者并存导致的面部不对称及功能丧失对患者社会生活及心理产生极大影响。目前在本科临床病例中两者合并出现者为数不少，治疗难度大，国内外尚未见具体外科治疗方法的报道［2-3］。为此，本研究对半侧颜面萎缩合并面瘫患者的整形外科治疗方法进行探讨，并观察其效果。

资料和方法

临床资料

2006年3月至2012年3月北京协和医院整形外科收治各种原因导致的半侧颜面萎缩合并面瘫的患者12例，其中男3例，女9例;年龄16～49岁;半侧颜面萎缩发病时间5～30年，平均发病时间6.9年;面瘫发病时间2～18年，平均发病时间4.5年。

术前诊断与检查

各种原因导致的半侧颜面萎缩合并面瘫的患者，结合病史诊断:患者半侧颜面畸形较严重，面颊部凹陷明显，病变不超过正中线，与健侧正常组织界限分明，于额部正中或稍偏出现一分界凹陷痕，即“军刀痕”，皮肤较薄，毛细血管较健侧明显;鼻翼较健侧短小，红唇较健侧薄弱;口角向患侧不同程度倾斜，舌体变薄;颞肌、咀嚼肌及表情肌可触及不同程度萎缩;患侧面部感觉及运动功能无明显异常。

术前肌电图检查确定面瘫的程度，了解肌肉力量的客观指标，测量患侧口角歪斜情况，为手术矫正与悬吊提供参考。

手术治疗原则

治疗目的主要针对患者的具体畸形情况设计个性化的手术方案来重建患侧外形与功能。软组织缺损不明显者可采用真皮脂肪充填结合小肌肉游离移植悬吊以充填修复;对同时伴颌面部肌肉发育不良患者需要股前外侧真皮脂肪瓣游离充填结合面部悬吊术来完成软组织的修复。

半侧颜面萎缩的手术矫正

真皮脂肪移植物充填:大多数从腹股沟取真皮脂肪移植物，在腹股沟设计切口范围。其大小和形状根据萎缩的范围来确定，并且由于游离移植物有回缩倾向，所以面积要稍大。切开皮肤及皮下组织，分离并切取组织瓣，去除该皮瓣的表皮，成为3 mm厚的真皮脂肪移植物。少部分患者供区取材在上腹部季肋区，方法同上。取材完成后，在耳前设计4～5 cm左右切口，根据萎缩凹陷的区域范围游离并制备好充填的腔穴，植入移植物，四周以5-0丝线与皮肤加以缝合固定。

二期手术:术后效果欠佳患者，行脂肪筋膜瓣修整。根据面部情况，局麻下行脂肪抽吸修薄和移植物边缘交界凹陷区的脂肪注射充填，使其与健侧保持基本对称，一般需1～2次即可达两侧基本对称效果。本组10例于术后6个月行组织瓣修薄和鼻唇沟周边凹陷区域游离脂肪注射移植，2例于术后2年再次行部分鼻唇沟局部凹陷游离脂肪注射移植。

面瘫的手术矫正

采用小肌肉游离移植矫正口角畸形的同时也充填凹陷缺损区域，颞肌瓣转移矫正眼睑闭合不全［4］。

吻合血管的去神经小肌肉游离移植术:

Ⅰ期手术 (拇、趾短伸肌去神经术):设计足背斜切口，暴露拇、趾短伸肌，在该肌内侧及腹侧寻找腓深神经分支，用神经刺激仪确定运动神经后切断。

Ⅱ期手术:

(1)足部供区手术 (拇、趾短伸肌游离移植术):在去神经术后2周进行。①在原去神经切口处切开，并在1～4趾蹼处作横切口。②在跗骨窦前壁、跟骨前外侧暴露肌肉起点及肌腹。③解剖拇、趾短伸肌的供应血管蒂:游离足背动静脉的终支、跗外侧动静脉，达伸肌下支持带上方5 cm，离断。④去除肌膜，将肌肉肌腱两端缝合牵引线待用。⑤缝合足部切口，加压抬高术肢，12 d拆线。

(2)面部受区手术:①术前设计:患者取坐位，根据健侧与患侧之差值确定需悬吊的距离。悬吊点定在鼻翼基底、颏窝、鼻唇沟中点、口角四处。手术入路取耳前至发际内切口。②麻醉:全麻及局部浸润麻醉。③颞区手术:将颞肌瓣转移固定于鼻骨上，矫正眼睑闭合不全。④咬肌区手术:A.在面部表浅肌肉腱膜系统 (superficial musculoaponeurotic system，SMAS)筋膜深面，钝性分离穿经咬肌肌腹的隧道至鼻唇沟区，隧道取于咬肌自颧弓下缘耳屏点至咬肌前缘在下颌骨附着点处连线的前方或后方，避免伤及咬肌神经主干。B.在咬肌肌腹的隧道处将移植肌固定数针，以利于两者紧密接触，同时将移植肌缝合固定于耳前深筋膜上，展开移植肌肌腹于咬肌肌腹隧道中。C.移植物另一端以肌腱剥离子牵引拇、趾短伸肌肌腱至鼻翼基底、鼻唇沟中点、口角、颏窝，穿出皮肤，后两者定于中线偏健侧，在原张力下固定，位置高低以达口角外形矫枉过正、鼻唇沟成形于微笑表情为度。D.将耳前SMAS上提重叠缝合松驰部分覆盖移植物;皮肤上提，切除多余者，分层缝合。E.经下颌骨缘与咬肌前缘的交点处作切口，解剖出颞浅动、静脉，与游离肌肉的血管蒂跗外侧动静脉吻合。分层缝合皮下组织与皮肤。置橡皮片引流一枚。手术最后加压包扎术区切口。

(3)术后处理:术后置引流2～3 d，术后7～10 d拆线。

图1 37岁男性半侧颜面萎缩合并面瘫患者手术前后比较

结果

患者总体情况

本组患者术后伤口Ⅰ期愈合，脂肪筋膜瓣全部成活，供区切口愈合良好，无脂肪液化及其他并发症发生。12例均获随访0.5～6年。面颊部丰满圆润，无明显突起或不平，皮肤颜色正常，手感质软，无硬化吸收，骨性轮廓和软组织丰满度与健侧基本对称，颌面部切口瘢痕不明显。供区下肢运动良好，无跛行及局部感觉障碍。根据面神经分支所支配的解剖区域，12例患者的面瘫畸形得到良好矫正，术后即刻可矫正面部静态外观;1个月后可活动患侧口角;3个月后可恢复微笑;6个月后口部活动恢复正常。肌肉无液化、萎缩少，有明确成活和神经再生。术后0.5～6年随诊，患者的移植肌有动作电位产生，面部轮廓修正理想，能获得较好的对称性效果。

典型病例

病例1，男，37岁。7岁时无明显诱因出现右面部萎缩，10岁时进行性萎缩基本停止。入院检查:面部左右不对称，右面部明显萎缩，皮肤变薄，右侧颞肌、咀嚼肌及表情肌明显萎缩，口角向右侧歪斜，中线轻度右偏。全麻下行腹股沟真皮脂肪瓣游离移植右面颊部填充术，切取面积10 cm×9 cm，供区直接缝合。术后伤口I期愈合，真皮脂肪瓣成活，供区切口愈合良好。行足拇、趾短伸肌游离移植小血管吻合术矫正口角歪斜畸形。随访5年，面部骨性轮廓和软组织丰满度与健侧基本对称，表情自然 (图1)。

病例2，女，28岁。因左面部运动功能和表情丧失及面部萎缩入院。手术行腹股沟皮瓣游离移植血管吻合术矫正半侧颜面萎缩畸形，面部静态悬吊矫正口角歪斜畸形，术后半年行移植物边缘凹陷区域脂肪注射充填。随访6年，面部轮廓对称 (图2)。

图2 28岁女性半侧颜面萎缩合并面瘫患者手术前后比较

讨论

将吻合血管的腹股沟皮瓣游离移植矫治软组织重度缺损的半侧颜面萎缩，能够取得良好的临床效果［5-6］，总结归纳其具有以下优点:解剖容易，血管恒定，口径粗，蒂长;不携带肌肉，组织量充足，对关节功能影响甚微;切取宽度可达5～10 cm，供区能直接缝合，无明显畸形;脂肪瓣附着于阔筋膜上，彼此成一整体，既保证血运，又保证脂肪组织的稳固性，术中能及时从浅层逐层修薄脂肪而不影响血运，避免二次修薄手术的痛苦;采用显微外科方法把带血管蒂的组织瓣移植到患侧面部，可改善患侧血运，使患侧由于缺血而色素沉着的皮肤逐渐转为红润，既可修复形态，也可改变肤色，达到完美效果。

脂肪注射充填的优势是弥补了大的真皮脂肪游离移植后轮廓边缘的不平滑性，损伤小，操作灵活［4，7］。

小肌肉游离移植矫正面瘫，受区不臃肿，无继发畸形;供区为辅助肌，无继发畸形及功能障碍［8］。尤其是采用国外尚未见报道的吻合血管去神经的拇、趾短伸肌游离移植修复晚期面瘫患者，结果术后即可矫正面部静态外观。手术切口隐蔽，在鼻唇沟及口角处无切口，无瘢痕形成;形成鼻唇沟亦是皮下自然粘连，而不是皮肤瘢痕的遗留，患者容易接受。悬吊点的设计是根据健侧定位，对称性良好;矫枉过正于微笑位，因为“咬”与“笑”动作同源，故咬肌的动作将带动面部表情的恢复［9-10］。在移植物悬吊、SMAS重叠缝合、皮肤提紧三重作用下，面部外观可达到稳定的近期静态及远期动态效果［11-13］。

综上，半侧颜面萎缩合并面瘫患者通过真皮脂肪游离移植结合小肌肉游离移植的方法治疗，能获得较好的对称性效果。

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Plastic Surgery for Facial Hemiatrophy with Facial Paralysis

HUANG Wei-qing

Department of Plastic Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo explore the plastic surgery to treat facial hemiatrophy combined with facial paralysis．MethodsFrom March 2006 to March 2012，12 patients of facial hemiatrophy with facial paralysis were treated in Department of Plastic Surgery of Peking Union Medical College Hospital，including 3 males and 9 females．Their ages ranged from 16 to 49 years．The average duration of facial hemiatrophy was 6.9 years(5－30 years)，and the average duration of facial paralysis was 4.5 years(2－18 years)．Several reconstructive procedures were applied for reconstruction of appearance and function，taking into consideration of the individual conditions of each case．For correction of facial hemiatrophy with facial paralysis，dermis-fat grafts were used in 4 patients，groin dermis-fat free flaps in 2，and extensor pollicis brevis and extensor digitorum brevis free flaps combined with suspension in 6．To achieve the satisfied symmetrical results，nasolabial fold suspension and additional fat injection at the depression edge of the graft were performed．ResultsThe adipofascial flaps survived in all the 12 patients．The incisions all healed without fat liquefaction or other complications．In the follow-up of 0.5－6 years，all the patients were satisfied with the results．The facial contour of all the patients were well corrected．ConclusionDermis-fat free grafts combined with free small muscle free grafts could achievesatisfied symmetrical effect for patients of facial hemiatrophy with facial paralysis．

progressive facial hemiatrophy;facial paralysis;combined treatment

R622+.9

A

1674-9081(2015)05-0348-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.05.007

2014-10-15)

电话:010-69152710，E-mail:huangweiqing456@sina．com

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