李赛美教授治疗2型糖尿病合并睡眠障碍处方用药分析

郝艺照，徐笋晶，李赛美，*，朱章志，刘　敏(.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州50405; .广州中医药大学第一附属医院内分泌科，广东广州50405)

李赛美教授治疗2型糖尿病合并睡眠障碍处方用药分析

郝艺照1，徐笋晶1，李赛美1，*，朱章志2，刘敏2
(1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510405; 2.广州中医药大学第一附属医院内分泌科，广东广州510405)

摘要:收集了李赛美教授门诊治疗2型糖尿病合并睡眠障碍的195份病历，基于形式概念分析的数学属性偏序表示原理，建立形式背景，生成属性偏序结构图，分析了李赛美教授治疗2型糖尿病合并睡眠障碍的处方用药经验。结果表明，李赛美教授治疗2型糖尿病合并睡眠障碍时，多从少阳证入手，善用柴胡汤类方，灵活合用经方，随症进行加减。基于数学属性偏序表示原理的知识发现方法，能有效发现李赛美教授诊疗2型糖尿病合并睡眠障碍的处方用药规律。

关键词:李赛美; 2型糖尿病;睡眠障碍;属性偏序

0　引言

近年来，糖尿病发病率在我国呈明显递增趋势，成为继心血管疾病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病后，第4位对人类生命健康造成严重威胁的非传染性慢性疾病。其病因和病程复杂，影响全身多系统、多脏器，且不同系统病变可相互影响。值得注意的是，糖尿病常与睡眠障碍合并出现，并相互影响。美国开展的一项多中心“睡眠心脏健康研究(SHHS)”表明，糖尿病人群的失眠率远高于正常人群［1］。在国内，宋静等对200名糖尿病患者进行调查发现，失眠率高达52.5%［2］。

中医在治疗糖尿病合并睡眠障碍上有显著优势，随着大数据时代的到来，如何运用数据挖掘技术总结中医临床的辨治经验，是当今研究的重要内容。有学者提出，将数学属性偏序结构图(Attribute partial ordered structure diagram，APOSD)引入到名老中医的经验整理中，以更好地梳理其辨证处方规律，推广和传承名老中医学术经验，并取得了一定成果［3］。基于数学属性偏序表示原理的数据挖掘方法根据对象与属性之间二元关系建立的概念层次结构，能够将概念之间多维复杂的内在结构、关联以及相互依存关系，以图形的方式清晰简洁地展现出来，是进行数据挖掘和可视化表示的有力工具［4］。将融疾病复杂性、症状多样性、辨证个体性、加减灵活性等多因素下的复杂数据关联进行分析，克服了传统数据挖掘技术的局限性，更符合大数据时代对中医药发展提出的要求。

广州中医药大学李赛美教授善于运用中医中药防治糖尿病，以《伤寒论》六经辨证为理论基础，在糖尿病及其并发症的治疗上取得了显著的临床疗效［3］。本文基于属性偏序结构图，对李赛美教授治疗2型糖尿病合并睡眠障碍的辨证处方经验做一初步总结，为探索名中医临床经验的传承方法提供参考和借鉴。

1　病历的采集与预处理

病历来源于2013年6月～2013年12月广州中医药大学第一附属医院李赛美教授特需专家门诊，共收集明确诊断为2型糖尿病合并睡眠障碍的病历195例。

1.1纳入标准

1)明确诊断为2型糖尿病的患者; 2)症状中包含了难入睡、眠浅疲倦、多梦、易醒、嗜睡等睡眠障碍症状的患者; 3)病案明确完整记载患者基本信息、现病史、四诊信息、辨证分型、理法方药者。4)服用中药汤剂后疗效确切者。

1.2排除标准

1)未明确诊断为2型糖尿病者; 2)服用中药汤剂后疗效不明显者。

1.3数据规范化

1)中医证型:参照李赛美教授的亲笔批注记录。2)症状:参照《中医诊断学》［5］、《中医症状鉴别诊断学》［6］对症状的规范。统一采用标准症状名称，其余语义一致的均作为异名处理。3)药物名称:按照《中药大辞典》［7］对中药名称进行规范化处理，如将“芍药”、“白芍”、“白芍药”、“炒白芍”、“酒白芍”等统一为白芍。

2　李赛美教授治疗2　型糖尿病合并睡眠障碍辨证处方分析

将筛选处理后的数据进行录入，参照文献［8-9］，采用属性偏序结构模式挖掘方法，以2型糖尿病合并睡眠障碍的患者为对象，处方、药物及药量为属性，建立病症-处方，病症-药物形式背景，并生成相应的属性偏序结构图(图1)。由于数据较大，为清晰展现局部结构，在此基础上选取部分进行放大，以为示例(图2)。

图1　李赛美治疗2型糖尿病合并睡眠障碍辨证处方属性偏序结构图Fig.1　APOSD of LI Sai-mei's prescriptions of type 2 diabetes mellitus combined with sleep disorder

图2　属性偏序结构图局部Fig.2　Sub-cluster of APOSD

通过对195份病历构成的属性偏序结构图进行分析，发现李赛美教授治疗2型糖尿病合并睡眠障碍者，最常用的主方是{ a2，a1，a5，a6，a14，a4，a7，a9}，即:小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、逍遥散、大柴胡汤、桂枝加葛根汤。进一步分析可发现如下辨证处方规律:

1)胆郁痰扰，枢机不利。症见心烦喜呕、口干口苦、舌红苔黄或白腻、脉弦等，睡眠障碍以难入睡或多梦为主，以柴胡汤类方加减。少阳胆火内郁者，以小柴胡汤为主方;兼便溏者，以柴胡桂枝干姜汤为主方;烦躁抑郁较重者，以柴胡加龙骨牡蛎汤为主方。在此基础上，兼大肠湿热者，合葛根芩连汤;兼脾虚湿蕴者，合五苓散;兼阴虚有热者，合猪苓汤;兼营卫不和、四肢麻痹者，合桂枝加葛根汤;兼脾虚气滞者，合柴芍六君子汤、半夏厚朴汤、藿朴夏苓汤等。

2)太阳少阳合病。症见四肢麻痹、胃痞欲呕者，睡眠障碍以口渴、麻木等不适感引起入睡困难、或眠浅疲倦为主，以柴胡桂枝汤为主方加减。口渴甚者，重用葛根;邪热内扰者，合栀子豉汤;手足挛急者，合芍药甘草汤、四物汤;中阳不足，寒湿内阻者，合理中汤;下焦虚寒者，合真武汤、肾四味(枸杞子、补骨脂、淫羊藿、砂仁) ;兼少阴有热者，合麻黄附子细辛汤;兼肝火犯胃者，合左金丸;兼胆郁痰扰者，合温胆汤。

3)肝脾不调，阳郁气滞。症见胸胁胀闷不适、心烦抑郁、呕恶纳呆、腹痛泄泻、女子痛经、月经量少、脉弦细等，睡眠障碍以忧思过度，多梦易醒为主，以四逆散或逍遥散为主方加减。兼肾阳虚衰者，合肾四味;兼血虚有瘀者，合当归芍药散、桃红四物汤。

4)少阳兼阳明里实。症见胸胁胀闷、口干口苦较甚、大便秘结者，睡眠障碍以烦躁不安、腹部胀满导致不能安卧为主，以大柴胡汤为主方加减。瘀热互结者，合桃核承气汤或加味桃核承气汤(桃核承气汤加黄芪、生地、麦冬、玄参) ;脾虚血瘀者，合当归芍药散。

5)营卫不和、经气不利。症见恶寒发热、手足拘挛、口渴欲饮、颈项强痛等，睡眠障碍以夜间烦渴、或四肢麻木疼痛感影响入睡为主，以桂枝加葛根汤为主方加减。兼血虚者，合四物汤;兼中焦虚寒便溏者，合柴胡桂枝干姜汤;四肢拘挛较甚者，合芍药甘草汤;兼心阳虚者，合桂枝甘草汤等。

3　糖尿病合并难入睡的辨证处方分析

笔者在研究中发现，在合并睡眠障碍的患者中，以难入睡症状所占比例最高。故抽取睡眠障碍中难入睡的57份病历资料，单独生成方剂属性偏序结构图(图3)和方药属性偏序结构图(图4)以分析其辨证处方规律。

3.1方剂属性偏序结构图

图3中第1层揭示李赛美教授治疗2型糖尿病合并难入睡者常用{a3，a2，a10，a7，a6，a8}，即小柴胡汤、柴胡桂枝汤、桂枝加葛根汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤。典型症状有:痰白或黄、口干口苦、口渴喜饮、心烦纳呆、胸胁脘腹满闷不适、难入睡等。少阳胆火内郁，三焦气化不利，故多痰、口干口苦;枢机不利、津不上承，故口渴喜饮;肝胆气郁，横逆犯脾，故胸胁脘腹满闷不适;胆火扰心则心烦，营卫不和则难眠。因此，李赛美教授在辨证时，多从少阳证入手，善用柴胡汤类方。

图中第2层揭示了李赛美教授善用柴芍六君子汤、四逆散、温胆汤、肾四味等进行随症加减。兼气虚者，合柴芍六君子汤;阳气郁遏者，合四逆散;内有痰热者，合温胆汤或小陷胸汤;肾虚小便频数者，合肾四味;血虚不能荣养筋脉，或月经量少者，合黄芪桂枝五物汤、四物汤或芍药甘草汤;心阳虚烦躁者，合桂枝甘草龙骨牡蛎汤;脾肾阳虚者，合附子理中汤;肝肾亏虚者，合杞菊地黄汤。

图3　方剂属性偏序结构图Fig.3　APOSD of prescription

此外，图3中3～4层揭示了李赛美教授常酌情配伍养阴润燥(增液汤)、疏理气机(升降散)、行气利水化湿(五苓散、麻黄连翘赤小豆汤、藿朴夏苓汤)等方。

3.2方药属性偏序结构图

从图4中第1～7层可以看出，最常用的7味药为{a10，a97，a77，a24，a29，a54，a21} = {柴胡，炙甘草，生姜，熟党参，法半夏，黄芩，大枣}，即小柴胡汤。7层以下大小簇集为常用加减药，根据使用频次和配伍关系，选取最常用的加减药物，结合患者症状进行分析，得出以下结论:

1)兼太阳表证者，症见四肢麻痹、汗出或无汗，口渴、麻木或烦躁以致入睡困难、或眠浅疲倦为主，舌淡红苔白，脉浮弦，常加{ a3，a44} = {桂枝，白芍}，即柴胡桂枝汤，以和解少阳，调和营卫;颈项麻木者，加{a31} = {葛根}，即小柴胡汤合桂枝加葛根汤。

2)脾虚湿蕴者，症见面色萎黄、神疲乏力、腹胀纳呆、口不渴、大便溏薄、舌淡胖有齿印，脉缓弱。常加{a32，a4} = {茯苓，白术}，即小柴胡汤合四君子汤，以疏肝健脾袪湿;四肢拘挛麻木者，加{a3} = {白芍}，即小柴胡汤、四君子汤与芍药甘草汤的合方，以补气健脾，和营缓急。

3)肝郁血虚者，症见面色少华、头晕目眩、心悸怔忡、烦燥抑郁、失眠健忘、胸胁胀闷不适、腹胀泄泻、女子痛经、月经量少、舌淡苔白、脉弦细，睡眠障碍以忧思过度、多梦易醒为主，常加{ a17，a96} = {赤芍，枳实}，即小柴胡汤合四逆散，以疏肝解郁;血瘀者，加{ a18，a23，a32，a4，a93} = {川芎，当归，茯苓，白术，泽泻}，即小柴胡汤合当归芍药散，以活血解郁，化湿行气。肝郁日久化火者，加{a52，a84} = {黄连，吴茱萸}，即小柴胡汤合左金丸，以疏肝清热，降逆和胃。

4)心阳虚导致烦躁心悸、或自汗盗汗，以致夜间不能安卧者，常加{ a44，a68，a65} = {桂枝，龙骨，牡蛎}，即小柴胡汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤，以温补心阳，潜镇安神。

5)脾肾阳虚，或久病耗伤正气，症见畏寒肢冷、头晕目眩、腹胀纳呆、腰膝酸软、小便清长、大便稀溏、舌淡苔白、脉沉细无力，睡眠障碍多为夜尿频多以致易醒，或虚阳上浮以致不能入睡。轻者加{ a91，a75} = {淫羊藿，砂仁}，或{ a91，a75，a37，a7} = {淫羊藿，砂仁，枸杞子，补骨脂}，即小柴胡汤合肾四味，以补肾健脾;重者加{a35，a33，a4} = {干姜，附片，白术}，即小柴胡汤合附子理中汤，以补肾温阳。水饮上泛者，加{a32，a4，a33} ={茯苓，白术，附片}，即小柴胡汤合真武汤，以温肾助阳化饮。

图4　方药属性偏序结构图Fig.4　APOSD of Chinese herb

4　结束语

本研究收集李赛美教授治疗2型糖尿病合并睡眠障碍的195份病历，提取数据并进行规范化处理，利用属性偏序表示原理，生成属性偏序结构图，试图从中发现李赛美教授治疗2型糖尿病合并睡眠障碍的处方用药规律。通过分析发现，李赛美教授治疗2型糖尿病合并睡眠障碍，依据六经辩证理论，结合疾病具体症状，辨证以少阳证居多。善从调达枢机入手，以柴胡汤类方和解少阳、合桂枝汤调和营卫，四逆散或逍遥散疏肝养血。通过统计发现，睡眠障碍尤以难入睡为常见，为进一步分析，本研究从中提取全部共57份2型糖尿病合并难入睡的病历资料，分别生成单独的方剂、方药属性偏序结构图。通过分析发现，2型糖尿病合并难入睡者，治疗仍以柴胡汤类方和解少阳为主，并注意扶正与祛邪同用，酌加疏肝养血、补气健脾、温肾通阳、潜降安神之品，以当归芍药散、柴芍六君子汤、附子理中汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等进行随证加减。在小柴胡汤的基础上，常选用当归、川芎、白芍以疏肝养血，茯苓、白术、泽泻以健脾祛湿，竹茹、瓜蒌皮以和胃化痰，附片、干姜以温肾散寒，龙骨、牡蛎以重镇安神等。

基于数学属性偏序结构表示原理，分析整理李赛美教授治疗2型糖尿病合并睡眠障碍的辨证处方经验，参照临床实际，证实所得结果与李赛美教授临床思路基本相符［10］，能较好地发现处方用药规律，对指导临床实践、提高疗效有重要的意义，符合中医临床大文本数据挖掘的要求，并为探索名中医临床经验传承方法提供参考和借鉴。

参考文献

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［3］徐笋晶，李赛美，洪文学，等.基于数学属性偏序表示原理的李赛美教授治疗2型糖尿病处方用药分析［J］.中国实验方剂学杂志，2014，20(2) : 207-211.

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Analysis on professor LI Sai-mei's prescriptions of type 2 diabetes mellitus combined with sleep disorder

HAO Yi-zhao1，XU Sun-jing1，LI Sai-mei1，ZHU Zhang-zhi2，LIU Min2
(1.First School of Clinical Medicine，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510405，China; 2.Department of endocrinology，The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510405，China)

Abstract:First，the formal contexts are established based on the prescriptions in 195 medical cases of type 2 diabetes mellitus combined with sleep disorder in professor LI Sai-mei's clinical working using the partial ordered structure theory.Second，a new partial ordered structure diagram is generated in order to analyze the prescription experience of professor LI Sai-mei for treating diabetes mellitus combined with sleep disorder.Third，the properties of partial ordered structure diagram are explained from TCM expert's point of view based on knowledge discovery.The results show that professor LI's for diabetes combined with sleep disorder have the following characteristics: Taking Shaoyang as a key factor，stressing on the consistency of syndrome-formula，combining various formulae frequently and adjusting herbs in accordance with the symptoms.Based on the partial ordered structure theory，the method proposed in this paper is efficient in discovering the rules of the prescription experience of professor LI Sai-mei for treating diabetes mellitus combined with sleep disorder.

Key words:LI Sai-mei; type 2 diabetes mellitus; sleep disorder; attribute partial ordered

作者简介:郝艺照(1993-)，女，广东珠海人，主要研究方向为中医经典与临床; *通信作者:李赛美(1960-)，女，湖南长沙人，博士，教授，主任医师，博士生导师，主要研究方向为中医经典《伤寒论》，Email: lisaimei2004@163.com。

基金项目:国家自然科学基金资助项目(60273019，61201111，81273740，81373767) ;河北省自然科学基金资助项目(F2013203368)

收稿日期:2014-07-07

文章编号:1007-791X(2015) 01-0051-06

DOI:10.3969/j.issn.1007-791X.2015.01.008

文献标识码:A

中图分类号:TP391.4