子宫切口瘢痕憩室患者围手术期血清应激指标的变化

刘成丽，曲凤占，赵小辉，刘海燕，张士表

（1.河北省沧州中西医结合医院，河北沧州061000；2.河间市计生局技术服务站，河北沧州061001）

子宫切口瘢痕憩室患者围手术期血清应激指标的变化

刘成丽1，曲凤占2，赵小辉1，刘海燕1，张士表1

（1.河北省沧州中西医结合医院，河北沧州061000；2.河间市计生局技术服务站，河北沧州061001）

近年来国内剖宫产率一直处于高水平，据最新的多中心统计数据表明：近三年来中国的剖宫产率约为55%，无指征剖宫产是剖宫产率居高不下的主要原因［1］。随着剖宫产手术的逐年增多，剖宫产切口瘢痕憩室（PCSD）的发病率也呈逐年增高。该病临床表现因人而异，轻者仅表现痛经、盆腔痛［2］，严重者可引起经期延长甚至不孕［3］。目前的手术方式主要有宫腹腔镜联合修补术和宫腔镜辅助阴式修补子宫切口憩室。已知腔镜手术易引起机体的应激反应，但关于PCSD患者围手术期机体应激反应的报道甚少。本研究通过观察围手术期机体血清应激指标的变化，从分子水平探讨不同术式对机体应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年4月－2014年4月经彩超、宫腔镜联合确诊为PCSD患者60例，其年龄22－41岁，平均30.27岁，剖宫产术史1－2次。入选标准：因月经期延长（＞7天）、淋漓不净患者，超声检查可见：子宫下段前壁位置可见凸向肌层或浆膜层的规则液性暗区，暗区与子宫腔相通，彩色多普勒示暗区内及周边无明显血流信号。排除标准：妇科炎症性疾病，恶性肿瘤，子宫肌瘤，附件相关疾病。所有患者均经保守治疗无效。其中32例患者为对照组，采取宫腹腔镜联合修补术式；28例患者为观察组，采用宫腔镜辅助下阴式手术切除子宫瘢痕憩室的术式。两组患者年龄、剖宫产次数差异无统计学意义，具有可比性。本研究采用的一切处置及相关程序得到本院伦理委员会批准，同时与患者签署了相关知情同意书。

1.2 方法

对照组：完善相关检查，在月经干净后3－7天进行。患者气管插管全麻满意后，取膀胱截石位，取麦氏点及反麦氏点分别置入操作孔，气腹压在12－15 mmHg，打开膀胱反折腹膜下推膀胱，可见子宫下段前壁瘢痕，首先进行宫腔镜探查，可根据透光实验了解子宫切口瘢痕憩室大小及位置，应用单极在子宫瘢痕下缘切一流线型切口，确保凹陷处血液能顺利流出，并注意电凝切口内的内膜组织，避免瘢痕内膜与子宫腔内膜发育不同步引起异常阴道流血［4］，应用电极要注意避免损伤子宫旁血管及膀胱。最后应用薇乔线全层缝合后再内翻缝合浆肌层，缝合完毕应宫腔镜检查，未见穹窿样缺损为修补成功。观察组：患者椎管内麻醉满意后，取膀胱截石位，常规阴式手术消毒，采用金属导尿管排空膀胱，宫腔镜检查及测量PCSD的大小距宫腔的具体长度，于宫颈及膀胱间隙注入浓度为1∶1 200的肾上腺素生理盐水，即常说的“打水垫”，沿着宫颈分离该间隙，如有必要可打开膀胱腹膜反折，并向上拉起膀胱，可见子宫峡部剖宫产后疤痕组织，探查后可见一薄弱凹陷，切开凹陷处后清除血液和凝血块并修整周边残余组织，采用可吸收线缝合全层后内翻缝合浆膜肌层。注意术后放置碘仿纱条引流［5］。

1.3 观察指标

手术前、手术后24h分别采集肘静脉血4ml，离心后收集血清，冻存于－70℃冰箱待测。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清内皮素－1（ET－1）、血管紧张素II（AngII）和醛固酮（ALD）、超敏C反应蛋白（hs－CRP）、肾上腺素（NE）；采用增强化学发光免疫分析法检测血清皮质醇（Cor）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组围术期血清ET－1、Ang－II及ALD的变化

两组术后血清ET－1、Ang－II、ALD均较术前增高（P＜0.05）；观察组术后血清ET－1、Ang－II、ALD增高幅度较小，与对照组术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期血清ET－1、Ang－II及ALD的变化（±s）

表1 两组围术期血清ET－1、Ang－II及ALD的变化（±s）

注：与术前比较，＊P＜0.05；与对照组比较，▲P＜0.05

指标时间对照组（n＝32）观察组（n＝28）ET－1（ng／L）术前64.51±7.25 64.36±6.84术后105.27±6.82＊82.50±6.90＊▲Ang－II（ng／L）术前246.70±21.30 245.95±22.56术后316.45±24.63＊265.10±19.80＊▲ALD（ng／L）术前85.60±5.35 85.52±5.73术后167.40±7.30＊127.13±5.02＊▲

2.2 两组围术期血清Cor、NE和hs－CRP的变化

两组术后血清Cor、NE和hs－CRP均较术前增高（P＜0.05）；观察组术后血清Cor、NE和hs－CRP低于对照组术后水平（P＜0.05），见表2。

表2 两组围术期血清Cor、hs－CRP和NE的变化（±s）

表2 两组围术期血清Cor、hs－CRP和NE的变化（±s）

注：与术前比较，＊P＜0.05；与对照组比较，▲P＜0.05

指标时间对照组观察组Cor（μg／mL）术前14.20±3.12 14.13±3.17术后33.23±5.15＊21.30±6.02＊▲NE（ng／mL）术前276.40±15.32 275.36±14.75术后342.15±17.50＊296.45±15.29＊▲hs－CRP（mg／L）术前4.74±1.30 4.75±1.35术后10.45±2.13＊7.10±1.69＊▲

3 讨论

近年来因国内剖宫产率一直维持在较高水平，由剖宫产引起的并发症正逐年增多，PCSD作为一种远期并发症已引起了更多的临床关注，有统计数据表明剖宫产后PCSD的发病高达50%左右［6］。该病表现为剖宫产术后切口愈合缺陷，出现一通向宫腔的通道，因切口瘢痕的活瓣作用，经血引流不畅，从而引发一系列临床症状，具体表现为月经期延长、经血淋漓不净，及下腹部坠胀感，严重者可引发切口部位的异位妊娠或不孕［7］。

血清应激指标是有效反应机体应激程度的指标，监测其变化不仅能有效了解患者的康复情况，且可作为手术整体应用价值的重要评估指标［8］。ET－1存在于血管内皮，也广泛存在于各种组织和细胞中，是调节心血管功能的重要因子，对维持基础血管张力与心血管系统稳态起重要作用。组织缺氧，氧化代谢增强及儿茶酚胺水平增高均可刺激前内皮素原的转录。Ang－II可促进内皮素的释放，ALD是肾素－血管紧张素－醛固酮系统的下游产物，与Ang－II密切相关［9］。因此，检测血清ET－1、Ang－II、ALD水平能间接反映机体血管应激反应状态。本研究结果显示：两组术后血清ET－1、Ang－II、ALD均较术前增高（P＜0.05）；观察组术后血清ET－1、Ang－II、ALD增高幅度较小，与对照组术后比较，差异有统计学意义。提示手术本身对机体造成创伤，引起血清应激指标增高；与宫腹腔镜联合修补术比较，宫腔镜辅助下阴式手术引起的血管应激反应较轻。Cor由肾上腺皮质分泌，手术创伤的刺激经外周神经传入中枢，激活下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴，反射性引起Cor、NE增多，且高峰和持续时间与手术创伤强弱有关［10］。应激反应本身即是一种炎性反应。本研究观察到：两组术后血清Cor、NE和hs－CRP均较术前增高；但观察组术后血清Cor、NE和hs－CRP低于对照组术后水平。结果提示，宫腔镜辅助阴式手术的创伤较轻，应激性炎性反应相对较弱。总之，宫腔镜辅助阴式手术对PCSD患者应激损伤小，值得在临床推广使用。

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刘成丽（1980－），女，主治医师，研究方向：妇科疾病诊治。

2014－12－09）

1007－4287（2015）06－1012－02

沧州市科技计划项目（131302173）