临时阻断技术在颅内动脉瘤夹闭术中的安全性研究

严 政，张金男，赵丛海，陈广永

（吉林大学中日联谊医院神经外科，吉林长春130033）

临时阻断技术在颅内动脉瘤夹闭术中的安全性研究

严 政，张金男，赵丛海，陈广永＊

（吉林大学中日联谊医院神经外科，吉林长春130033）

众所周知，在颅内动脉瘤显微夹闭术中，临时阻断技术是一项非常重要的术中辅助技术，该技术的应用和推广极大的降低了颅内动脉瘤显微夹闭术的难度并提高了手术成功率。但此类技术的应用也常常带来一些严重的术后并发症，其中最常见的并发症为因临时阻断供血而导致的迟发性脑缺血和脑梗塞。有报道称此类并发症的发生率最高可达19%［1］。这类并发症的出现可严重影响病人的预后质量，甚至出现生命危险。而术中临时阻断时间的长短往往是影响此类并发症出现的主要因素。国内外众多研究报道称，可通过大量病例的术后影像学改变来判断术中临时阻断血供的恰当时间，以达到有效阻断血供并同时降低术后脑血管事件发生的目的。然而影响术中临时阻断导致的脑血管事件发生的因素复杂多样，根据相关文献报道有：患者自身因素（性别、年龄）、动脉瘤因素（位置、大小、形态、单发及多发）、Hunt－Hess分级、改良FIsher分级、患者术前血压、阻断位置、阻断时间、阻断次数等。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2001年1月至2010年11月吉林大学中日联谊医院神经外科收治的自发性蛛网膜下腔出血患者，均经影像学检查（CTA、MRA或DSA）证实为颅内动脉瘤，均在我院接受动脉瘤显微夹闭术治疗，共463例。其中152例行临时阻断技术，其余311例未行临时阻断技术。所有研究对象中男性168例，女性295例，年龄在14岁－82岁，平均年龄50.5±10.5岁。其中大脑前及前交通动脉瘤80例，大脑中动脉及其分支动脉瘤29例，颈内及颈内后交通动脉瘤43例。

1.2 手术治疗

手术在同一条件下进行，手术方式、方法依动脉瘤位置及术中情况而定，术中所用动脉瘤夹材质无异。术后全部采取抗血管痉挛治疗。在采取持续阻断的123例患者中，术后发生迟发型缺血6例、脑梗塞9例。在采取间断性阻断的29例患者中，术后发生迟发型缺血3例，脑梗塞5例。

1.3 统计学方法

采用SAS统计学软件对数据进行Logistic单因素及多因素逐步回归分析（P＜0.05有统计学意义）。

2 结果

术中临时阻断时间为1－24min不等，平均为6.66±4.24min。术后共有25例患者发生动脉瘤临时阻断相关的脑血管事件，发生率为16.45%。通过单因素数据分析得出，发生脑血管事件的高危因素包括脉压差、改良Fisher分级、阻断时间及阻断方式，近一步通过Logistic多因素逐步回顾数据分析可以得出：年龄、脉压差、阻断时间3者为影响术后脑血管事件的主要因素（见表1）。

表1 Logistic多因素逐步回顾分析结果

3 讨论

随着对脑血管病认识的不断提高以及技术的发展，颅内动脉瘤临时阻断技术已成为此类疾病手术治疗中重要的辅助手段。目前，越来越多的神经外科医师能够掌握临时阻断技术，但在临床中是否应用、何时应用及如何安全应用却难以评估。因此术前准确评估颅内动脉瘤患者应用该技术的风险及明确应用该技术的安全时限也变得愈发重要。在现有的相关报道中［3］，年龄、蛛网膜下腔出血的神经功能分级（Hunt－Hess分级）与Fisher分级、临时阻断时间和动脉粥样硬化对术后发生脑缺血有较高的危险性，且具有较高的临床价值［4－7］。故本研究将脉压差作为一项新的指标进行研究。综合本研究结果证实，脉压差与年龄、改良Fisher分级、阻断时间及阻断方式均为阻断术后脑血管事件发生的高危因素，而年龄、脉压差及阻断时间为术后发生脑血管事件的主要影响因素。

研究结果表明，随着年龄的增加，脑血管老化日益严重，相关生理功能均出现下降。严重者甚至往往危及生命，严重影响预后生存质量。因此应用临时阻断后发生脑缺血的风险越大。本研究证实，随着患者年龄的增长，术后脑缺血发生概率有所提高。尤其当患者年龄大于55.5岁时，术后脑缺血发生率提升明显尤为明显。故认为此类患者年龄越大，出现术后脑缺血的概率越大。

动脉粥样硬化特点为：受累动脉的病变起始于血管内膜，且合并存在有：局部脂质和复合糖积聚、显微组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐层退变一系列改变。而动脉弹性的降低均先于血压的变化、高血压形成早期以及糖尿病并发症，因此，通过动脉弹性的检测，对心脑血管病的风险评估有重要意义，但既往无研究报道脉压差与临时阻断术后脑血管事件的相关性。本研究证实，脉压差是动脉瘤临时阻断术后发生脑血管事件的高危因素之一，也是主要因素。故可作为一项评估动脉瘤临时阻断技术应用风险的新指标进行推广。

临时阻断技术的应用使得颅内动脉瘤夹闭术中动脉瘤的破裂几率大为降低，但使用该技术对于载瘤动脉产生不良影响的安全时限报道不一。此外，也有报道认为脑保护剂可以延长临时阻断时间，在本研究中，所有患者均应用相同的脑保护措施和抗血管痉挛方法，故可排除其影响。本研究证实阻断时间是动脉瘤临时阻断术后发生脑血管事件的高危因素之一，也是主要因素。

由于不同载瘤动脉供血区域、侧枝循环、血管发育等的差异，导致阻断位置不同，载瘤动脉的安全时限亦有不同［8］。据Akyuz［9］报道，临时阻断时间超过9分钟即可造成脑组织缺血性损害。胡深［10］等认为基底动脉阻断时间高于15分钟的患者则较易出现缺血性损害。本研究证实，动脉瘤的位置与术后脑血管事件无明显相关性，考虑与术者术中对不同位置的载瘤动脉阻断时间的不同倾向相关。

阻断方式分为持续阻断和间断阻断，文献及相关报道中对于这两种不同方式的选择和各自优势持有不同看法。目前大多数学者认为，间断阻断可使患者获益更多［11］。但在本研究结果中，间断阻断患者比持续阻断患者术后出现脑血管事件的比率高，二者之间有明显差异（P＝0.037）。而分析其原因，考虑与术中应用间断阻断的选择性偏倚相关。本研究中，应用间断阻断的患者动脉硬化程度多较重，且动脉瘤术中破裂比例明显高于持续阻断者。

综上，临时阻断载瘤动脉在动脉瘤夹闭术中有着重要的应用。尤其是在减少动脉瘤过早破裂上有着明显的作用。尽管目前认为术中临时阻断不存在完全确定的安全时限，但仍无法掩盖该技术对成功处理较大动脉瘤以及复杂多发动脉瘤中的作用。因此，为使临时阻断技术的应用更加安全有效，应在以下几点做出相应改变：术前高龄患者状态调整；术前脉压差大者的血压调整；术中恰当控制阻断时间；术前Fisher分级Ⅲ级及以上者的状态调整；选择合适的阻断方法等，而前3者尤为重要。

［1］梁 勇，周良辅，郭欢欢，等.颅内动脉瘤术中阻断动脉后脑缺血发生的相关因素分析［J］.中华外科杂志，1998，36（11）：644.

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［3］耿全海，林成海，邵 斌，等.影响载瘤动脉临时阻断后脑缺血性损伤的有关因素分析［J］.第三军医大学学报，2005，27（12）：1288.

［4］Rui z Feria CA，Y ang Y，T homason D B，et al.Pulse wave velocity and age and gender dependent aortic wall hardening in fowl［J］.Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol，2009，154（4）：429.

［5］Tak ami T.Evaluation of arterial stiffness in morning hypertension under high dose valsartan compared to valsartan plus low dose diuretic［J］.Hyperten Res，2009，32（12）：1086.

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［7］Palombo C，Malshi E，Morizzo C，et al.Arterial wave reflection during antihypertensive therapy with barnidipine：a 6month，open label study using an integrated cardiovascular ultrasound approach in patient s with newly diagnosed hypertension［J］.Clin Ther，2009，31（12）：2873.

［8］修位刚，张 曼，李定君.大脑前动脉远端动脉瘤外科治疗32例临床分析［J］.第三军医大学学报，2015，37（1）：78.

［9］Akyuz M，Erylmaz M，Ozdemir C，et al.Effect of temporary clipping on frontal lobe functions in patients with ruptured aneurysm of the anterior communicating artery［J］.Acta Neurol Scand，2005，112（5）：293.

［10］胡 深，Juha A.Hemesniemi.基底动脉末段动脉瘤术中基底动脉的临时阻断［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2005，4（2）：107.

［11］丰育功，杜晓庆.385例前交通动脉瘤显微手术治疗疗效分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2014，13（4）：301.

严政，男，28岁，硕士研究生，研究方向：脑血管病及其治疗。

2014－09－11）

1007－4287（2015）06－1014－02

＊通讯作者