右美托咪定对老年非心脏大手术患者苏醒期及术后谵妄的影响

张 静，胡晓云，关 雷，刘鹏飞，赵斌江

（首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京100038）

右美托咪定对老年非心脏大手术患者苏醒期及术后谵妄的影响

张 静，胡晓云，关 雷＊，刘鹏飞，赵斌江

（首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京100038）

目的 探讨全身麻醉中应用右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是否可减低老年患者非心脏大手术后苏醒期谵妄及术后谵妄的发生率。方法 选取2012年1月至2013年12月北京世纪坛医院60岁以上ASA I－III级实施肿瘤（胸腔、腹腔及泌尿系统）切除手术的老年患者206例（无抑郁症及精神病史），随机分为2组：右美托咪定组（D组99例）与对照组（C组107例），记录：两组苏醒期谵妄评估、躁动镇静评分；观察两组术后第1－3天谵妄发生情况，行意识状态评定方法评估及术中情况。结果 D组发生苏醒期谵妄8例（8.1%），术后谵妄4例（4.0%）；C组发生苏醒期谵妄25例（23.4%），术后谵妄15例（15.5%）。发生苏醒期谵妄的33例病例中有17例出现了术后谵妄（POD，51.5%），未发生苏醒期谵妄的173例中发生了2例POD（1.2%），前者POD的发生率显著高于后者。结论 右美托咪定可以降低老年非心脏大手术患者苏醒期谵妄及术后谵妄的发生率，发生苏醒期谵妄的老年患者更易发生术后谵妄。

右旋美托咪啶；苏醒期谵妄；术后谵妄

（Chin J Lab Diagn，2015，19：0924）

以往研究表明，有1／7的老年患者会受到非心脏大手术后谵妄的困扰。术后即刻或麻醉恢复室内发生的苏醒期谵妄是增加患者不良愈后的危险因素［1］，术后谵妄的危害在于延长住院（在病房或ICU）时间、增加合并症的发生率、增加死亡率、加重医疗负担［1］。以往关于苏醒期谵妄及POD的大样本流行病学资料主要来自国外文献：苏醒期谵妄的发生率为4.7%－37%［1，2］；POD的发生率为10%－60%［1］。右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）作为一种新型镇静药物，具有特异性刺激α2受体、镇静镇痛作用、减少抗胆碱能反应、减少阿片类及全麻药物用量的特点［3］。本研究期以评估其能否减少老年非心脏大手术患者苏醒期谵妄及术后谵妄的发生率，提高患者术后苏醒、恢复质量。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2012年01月至2013年12月期间，北京世纪坛医院60岁以上ASAI－III级实施全麻肿瘤切除手术的老年患者283例（无抑郁症及精神病史），本实验共完整评估老年患者206例，其中D组（右旋美托咪啶组）99例，C组（对照组）107例，两组患者术前基础信息：手术类型、年龄、性别、血型、ASA分级、受教育程度以及有无饮酒史、高血压史、糖尿病史、冠心病史、脑血管疾病史、抗精神类药物服用史，均无统计学差异（P＞0.05）。本研究获得北京世纪坛医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 麻醉维持 D组：术前10min内泵注右旋美托咪啶0.8μg／kg，芬太尼2－4μg／kg，异丙酚1－1.5mg／kg，爱可松0.6－0.9mg／kg。术中：右旋美托咪啶0.2－0.4μg／kg／h，开始关胸、关腹时停药。持续泵入瑞芬、异丙酚（维持BIS 40－55），根据手术情况间断追加爱可松0.1－0.3mg／kg；C组：0.9%氯化钠注射液取代右旋美托咪啶，用法用量同D组。其余药物同D组。

1.2.2 记录围术期相关因素 术前基础信息，根据简易智力量表（Mini－Mental State Examination，MMSE）（附录）筛查术前有无认知功能障碍，根据抑郁量表（Back Depression Inventory，BDI）筛查患者有无抑郁症。术中出入量、用药量、手术持续时间、苏醒（停异丙酚至呼之睁眼）时间、拔管（呼之睁眼至拔管）时间。恢复室信息：护理学谵妄量表（Nursing Delirium Screening Scale，Nu－DESC）评分；躁动镇静评分（Richmond Agitation－Sedation Scale，RASS）。

术后信息：术后第1－3天谵妄发生情况，行谵妄评定量表（Confusion Assessment Method，CAM）评估；术后7天应用MMSE行神经心理学状态测量。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 术中用药量、出入量和苏醒及拔管时间比较

比较术中出入量：术中最低HCT（%）、出血量（ml）和晶体入量（ml）两组间存在差异（P＜0.05）。比较全麻药用量：芬太尼（μg／kg）、瑞芬太尼（μg／kg.min）、异丙酚（mg／kg.h）用量两组间有显著差异（P＜0.01）。比较两组手术时间和苏醒、拔管时间：其中苏醒时间存在显著差异（P＜0.01），拔管时间有差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中出入量和用药量比较（±s）

表1 两组术中出入量和用药量比较（±s）

注：两组间比较，＊P＜0.05＊＊P＜0.01

记录项目D组C组术中最低HCT（%）32.2±2.7 30.9±2.5＊出血量（ml）172.7±20.2 243.4±34.1＊输血量（ml）12.1±1.2 16.8±1.4晶体入量（ml）1082.8±52.3 1203.3±58.1＊胶体入量（ml）681.8±32.2 725.7±31.0芬太尼（μg／kg） 1.4±0.08 2.9±0.11＊瑞芬太尼（μg／kg.min）0.11±0.01 0.20±0.02＊＊异丙酚（mg／kg.h）4.3±0.1 5.4±0.3＊＊手术时间（min）235.2±29.2 238.1±30.1苏醒时间（min）30.3±0.5 18.4±0.3＊＊拔管时间（min）35.3±0.4 25.4±0.3＊

2.2 苏醒期谵妄、术后谵妄发生率

D组99例患者中发生苏醒期谵妄8例（8.1%），术后谵妄4例（4.0%）；C组107例患者中发生苏醒期谵妄25例（23.4%），术后谵妄15例（14.0%）。通过卡方检验，两组苏醒期谵妄（P＝0.02）、术后谵妄（P＝0.01）均存在显著差异，见表2、表3。

表2 比较两组苏醒期谵妄的发生率

表3 比较两组POD的发生率

2.3 苏醒期谵妄与术后谵妄的关系

发生苏醒期谵妄的33例病例中有17例发生POD（51.5%），未发生苏醒期谵妄的173例中有2例POD（1.2%），前者中POD的发生率显著高于后者（P＜0.01），见表4。

表4 苏醒期谵妄与POD的发生率

3 讨论

以往研究表明，脑退行性改变是人体老化的一部分，表现为脑体积减少、神经功能减退、不能有效维持机体的内环境恒定，同时对外环境的适应能力降低。老年人存在渐进性神经细胞减少，脑动脉硬化，脑血管阻力增加，降低脑血流量，降低脑代谢，减少脑功能，和其他神经系统症状，与之有关的神经递质如乙酰胆碱（Ach）、多巴胺（DA）、5－羟色胺（5－HT）等也相应减少，并出现某些神经系统症状［4］。所以老年患者更易受到麻醉手术后意识功能障碍（苏醒期谵妄、术后谵妄及术后认知功能障碍）的影响。

根据以往的研究，老年患者术后意识功能障碍的发生，可能是在脑退行性改变及易感基因的基础上，在围术期的持续应激刺激和药物作用影响下，发生的中枢神经递质稳态失调和（或）神经退行性改变，甚至为神经胶质细胞及神经元损伤，其发病机制是多种因素的综合作用［5，6］。目前尚未找到老年患者术后意识功能障碍的明确的病理生理机制。

右美托咪定是高度选择性α2受体激动剂，为咪唑类衍生物，其效价比可乐定高8倍。与传统镇静药物（如咪唑安定、丙泊酚等）相比，右美托咪定作用的主要部位是蓝斑核，而非大脑皮层，前者是产生镇静、抗焦虑作用的关键部位［3，7］。其通过激动突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，同时终止疼痛信号的传导，因此具有镇静镇痛及抗焦虑作用的同时具有稳定血流动力学、抑制呼吸轻等优点［7］，而且可减少全麻和镇痛药物的用量，减轻围手术期心血管的应激反应［8］。

有关传统镇静药物引发谵妄的研究表明：丙泊酚和苯二氮卓类药物对于中枢神经系统γ氨基丁酸受体的亲和力高，而γ氨基丁酸的拟态性可能引发了多种神经递质的改变，从而促使了谵妄的发生。而右美托咪定对γ氨基丁酸受体的亲和力低，因而可以在发挥良好的镇静镇痛作用的同时，减少了患者的意识功能障碍的发生［9］。

值得注意的是，由于研究方法的不同、患者选择和诊断标准的差异，相关研究的流行病学结果差异较大［10］。在本研究中，苏醒期谵妄的平均发生率为16.0%，与国外资料相似，POD为9.2%，低于国外大样本试验结果［11］。

总之，非心脏大手术是引起患者应激反应的强烈因素，侵袭程度大、持续时间长的手术术后老年患者更容易出现意识活动障碍。右美托咪定可以明显减少全麻药用量，有利于实现患者术后迅速苏醒，从而有效降低老年患者手术后苏醒期谵妄及术后谵妄的发生率。

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Effects of Dexmedetomidine on the Incidence of Emergence Delirium and Postoperative Delirium in the Elderly after non－cardiac surgery

ZHANG Jing，HU Xiao－yun，GUAN Lei，et al.（Dept of Anesthesiology，Beijing Shijitan Hospital，Beijing100038，China）

Objective To observe if dexmedetomidine for non－cardiacsurgery had the effect that decreasing the incidence rate of the emergence delirium and the postoperative delirium（POD）.To investigate the relation between the emergence delirium and the postoperative delirium.Methods There were 206enrolled patients，depleting the patient who had acute massive haemorrhage，drastic fluctuation and accessed to ICU after operation or rejected to interview.Those patients were allocated into two groups randomly：group D（dexmedetomidine，n＝99）and group C（control group，n＝107）.The same interviewer evaluated the patients for emergence delirium by the Nursing Delirium Screening Scale（Nu－DESC），and Richmond Agitation－Sedation Scale（RASS）in post－anesthetic care unit；and evaluated postoperative delirium by the Confusion Assessment Method（CAM）during the first 3postoperative days；evaluated postoperative cognitive dysfunction by the Mini－Mental State Examination（MMSE），cognitive state examination and Back Depression Inventory（BDI）before the operation and repeated it at 7days postoperatively.Other information were also monitored.Results The incidence of emergence delirium in group D was 8.1%，POD was 4.0%；and the incidence of emergence delirium in group C was 23.4%，POD was 15.5%.The incidence of POD in emergence delirium patient is 51.5%，but without emergence delirium is 1.2%，so the former is significantly higher than the latter.Conclusion Eexmedetomidine for non－cardiac surgery had the effect that decreased the incidence rate of the emergence delirium and the postoperative delirium.The emergence delirium was prone to the postoperative delirium.

Dexmedetomidine；Emergence Delirium；Postoperative Delirium

R971

A

2014－04－18）

1007－4287（2015）06－0924－03

＊通讯作者