自拟通腑平喘汤辅治老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭临床观察

潘军伟 虞东民

自拟通腑平喘汤辅治老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭临床观察

潘军伟 虞东民

慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；通腑平喘汤；血气分析；呼吸力学；炎症反应

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年人群中的常见多发病，由于老年人肺功能退行性降低，发生呼吸衰竭的风险显著增加，给患者预后带来不利影响[1]。机械通气是治疗此类呼吸衰竭患者的最重要支持治疗方式之一，在机械通气治疗中，如何降低老年患者肺部炎症反应及氧化应激损害，改善血气指标及肺功能，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，减少患者机械通气时间从而改善患者预后及降低医疗成本，仍是临床治疗中的难点[2]。我院通过自拟通腑平喘汤辅助治疗老年COPD合并呼吸衰竭患者40例，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

2013年 6月—2014年 10月我院收治老年COPD合并呼吸衰竭患者80例，年龄60～83岁，平均（66.7±5.9）岁，男51例，女29例；呼吸衰竭Ⅰ型23例，Ⅱ型57例。COPD诊断参照文献[3]执行；呼吸衰竭诊断参照人民卫生出版社第8版《内科学》相关标准诊断[4]。治疗前均签署知情同意书并经过医院伦理委员会批准；所有患者均符合机械通气标准给予机械通气治疗，机械通气标准参照《机械通气临床应用指南（2006）》[5]。排除标准：年龄＜60岁；自身免疫疾病或恶性肿瘤；严重的心肝肾功能障碍；住院时间＜72h（死亡或者自动出院或转科）。将80例老年COPD合并呼吸衰竭患者随机分为治疗组和对照组，两组患者年龄、性别构成比、体质指数（BMI）、入院急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分、呼吸衰竭类型等临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组给予常规西医治疗，包括抗感染、改善通气、祛痰平喘、纠正水电解质紊乱及营养支持治疗；同时给予呼吸机辅助呼吸治疗，采用同步间隙指令通气+压力支持通气模式（SIMV+PSV），潮气量5～10mL/kg，吸：呼比1:1.5～2；呼吸频率13～19次/min，峰流速维持在45～60L/min左右；治疗组在对照组治疗的基础上给予自拟通腑平喘汤辅助治疗，组方：生大黄15g，桃仁10g，杏仁15g，栝楼皮5g，莱菔子3g，苏子10g，枳实5g，甘草10g；应用胃管鼻饲给药方式给药，150mL/次，1天2次，连续应用7天。

表1 两组一般资料比较

2.2 观察指标及方法 检测两组治疗前及治疗后3、5天的血气指标：动脉血氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SaO2）、氧合指数（OI）及血乳酸（Lac）；血浆超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）及C反应蛋白水平（CRP）；MDA测定采用比色法，SOD测定采用酶速率法；同时检测治疗前后内源性呼气末正压（PEEPi）、气道阻力（R）（为记录20个周期的平均值）及静态顺应性（Cst）的水平；Cst计算公式参照文献[6]。

2.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料处理采用χ2检验；重复测量资料采用重复测量设计的方差分析处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组治疗前后CRP、MDA及SOD比较 两组治疗后CRP、MDA显著降低（P＜0.05），SOD逐渐升高（P＜0.05），治疗组优于对照组（P＜0.05），见表2。

3.2 两组治疗前后血气指标比较 两组PaO2、SaO2及OI治疗后逐渐升高（P＜0.05），Lac下降（P＜0.05），治疗组治疗后上述指标改善情况优于对照组（P＜0.05），见表3。

3.3 两组治疗前后呼吸力学指标比较 治疗组治疗后PEEPi、R值显著低于对照组（P＜0.05），Cst高于对照组（P＜0.05），见表4。

表2 两组治疗前后CRP、MDA及SOD比较（±s）

表2 两组治疗前后CRP、MDA及SOD比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；CRP：C反应蛋白；MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶；治疗后3d时对照组死亡3例，治疗组死亡1例；治疗后5d时对照组死亡5例，治疗组死亡2例

对照组治疗前治疗后3d治疗后5d治疗组治疗前治疗后3d治疗后5d 40 40 37 35 40 40 39 38 36.28±4.29 25.24±3.57* 19.13±2.95* 9.89±0.57 7.20±0.46* 6.29±0.39* 56.39±6.29 78.27±9.83* 91.62±11.90* 36.10±4.41 31.27±4.03*△26.76±3.40*△9.82±0.55 8.37±0.51*△7.54±0.43*△58.38±7.54 66.20±8.75*△75.69±9.69*△

3.4 两组住院期间VAP发生率、病死率及机械通气时间比较 治疗组VAP发生率、病死率及机械通气时间均低于对照组（P＜0.05），见表5。

4 讨论

COPD是老年慢性疾病中的常见多发病，患者易遭受外界诱因的刺激如感染的侵袭而急性发作，严重者发生呼吸衰竭，机械通气是治疗的主要手段。老年COPD患者由于自身肺功能及免疫功能下降，易合并肺部感染而诱发急性发作，进而导致呼吸衰竭[7]。患者肺组织缺血缺氧，通气-血流比例失调，加之肺部感染因素等，各种凝血酶及补体、各种免疫细胞的激活以及纤维蛋白降解产物的产生等引起一系列级联式的炎症反应，大量炎症介质及细胞因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等释放导致机体内环境促炎及抗炎系统的稳态失衡，进一步加重患者的肺部病变导致肺功能恶化，加重肺组织缺血缺氧程度[8]。呼吸机机械通气治疗能够显著改善患者的缺氧症状，是COPD合并呼衰患者重要的支持手段，但接受机械通气的患者有潜在发生呼吸机相关性肺炎的风险。Klompas等[9]发现ICU中VAP发生率为20%～58%左右，VAP加重了患者炎症反应的程度，不利于患者的预后。此外，呼吸机治疗本身就是一种应激刺激，加之呼吸机压力支持通气模式、发热感染等因素，引起患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴强烈兴奋，大量儿茶酚胺类活性物质释放，处于强烈的氧化应激反应状态，间接影响患者的预后[6]。机械通气患者常伴有胃肠道功能紊乱的表现，如腹胀及胃潴留等，有研究显示[10]，胃肠道功能紊乱能够引起循环中血管活性肠肽（VIP）含量增高，从而激活cfos蛋白及蛋白激酶C（PKC），诱导肺表面活性物质结合蛋白A（SPA）表达上调，进而造成肺顺应性下降，间接损害肺功能。

表3 两组治疗前后血气指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05：与对照组比较，△P＜0.05；PaO2：氧分压；SaO2：血氧饱和度；OI：氧合指数：Lac：血乳酸；治疗后3d时对照组死亡3例，治疗组死亡1例；治疗后5d时对照组死亡5例，治疗组死亡2例

组别对照组治疗组治疗前治疗后3d治疗后5d治疗前治疗后3d治疗后5d例数40 37 35 40 39 38 PaO2（mmHg）51.21±11.37 62.23±12.49* 83.26±15.62* 51.63±10.29 68.87±11.73*△92.63±14.75*△SaO2（%）81.69±8.73 85.28±8.41* 90.72±9.29* 81.27±9.29 89.91±10.17*△95.18±11.27*△OI（mmHg）198.52±21.73 228.78±24.62* 287.19±26.29* 201.28±22.83 248.21±25.80*△306.17±30.72*△Lac（mmol/L）2.54±0.59 2.13±0.49* 1.91±0.43* 2.52±0.56 1.79±0.44*△1.54±0.40*△

表4 两组治疗前后呼吸力学指标比较（±s）

表4 两组治疗前后呼吸力学指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05：与对照组比较，△P＜0.05；PEEPi：内源性呼气末正压；R：气道阻力；Cst：静态顺应性；治疗后3d时对照组死亡3例，治疗组死亡1例；治疗后5d时对照组死亡5例；治疗组死亡2例

对照组治疗前治疗后3d治疗后5d治疗组治疗前治疗后3d治疗后5d 40 40 37 35 40 40 39 38 8.11±2.10 7.14±1.86* 6.23±1.60* 21.18±3.14 19.34±2.85* 18.38±2.48* 21.19±2.29 23.21±2.45* 25.81±2.63* 8.14±2.12 6.22±1.58*△4.21±1.26*△20.92±2.54 17.42±2.12*△16.10±2.04*△21.24±2.37 25.56±2.38*△29.18±3.11*△

表5 两组住院期间VAP发生率、病死率及机械通气时间比较［例（%）］

CRP是由肝脏合成的一种急性时相期反应蛋白，是反映炎症程度的经典的非特异性标记物，其水平不受年龄、性别等因素的影响，具有较高的准确性及敏感性，在感染性疾病的辅助诊断中发挥重要作用。CRP不仅能够直接造成肺血管内皮细胞损伤，还能够刺激单核巨细细胞及粒细胞分泌释放大量细胞因子引起肺脏损伤使患者病情恶化加重。目前，MDA被认为是一种灵敏反映脂质过氧化损伤及体内活性氧浓度的生化指标，是脂质过氧化过程的最终产物，它能够使脂质、核酸及各种蛋白质发生交联，引起细胞突变死亡。SOD被认为是一类抗氧化应激损伤的酶促防御系统，是抗氧化损害的主要防御力量，其活性高低可以反映机体细胞组织抗氧化损伤的效应[11]。

中医认为，COPD实为“肺胀”，该病主要的发病机理即为“本虚标实”，患者在本虚的基础上，出现“痰瘀交阻”；其中“气虚血瘀痰阻“始终贯穿于本病的发生发展过程之中。此外，“肺与大肠相表里”，正常的大肠传化功能不仅依赖于还有益于肺脏的宣发肃降；腑气顺降，可消上逆之肺气，则气机恢复升降，胸闷、咳嗽咯痰及气急等诸症随之自除。本研究显示，治疗组治疗后CRP、MDA显著低于对照组，SOD高于对照组（P＜0.05）；PaO2、SaO2及OI高于对照组，Lac显著低于对照组（P＜0.05）；PEEPi、R值显著低于对照组，Cst高于对照组（P＜0.05）。这些结果均提示自拟通腑平喘汤能够抑制COPD合并呼吸衰竭患者的炎症及氧化应激反应，改善氧合指标及患者呼吸功能。方中大黄具有通腑泻热之功效，肖跃红等[12]报道大黄可调节肠道平滑肌中的RyR及IP3受体引起细胞内钙离子浓度升高，增加胃肠平滑肌收缩力。药理研究证实，大黄具有抗炎抗感染、清除氧自由基、改善免疫之功效；有研究显示[13]大黄可抑制TNF-α和IL-6、IL-8等炎性因子，进而抑制炎性反应。方中枳实化痰消积，破气除痞；苏子、莱菔子降气化痰及润肠通便；栝楼皮、杏仁清肺化痰；甘草与大黄合用可起消积平喘之功效；又辅以桃仁润肠通便、兼具活血祛瘀。药理学亦证实[14]桃仁具有抗炎抗氧自由基，改善微循环之功效。方中诸药合用，发挥痰瘀并治及宣肺通腑之良效。本研究中治疗组中VAP发生率、病死率及机械通气时间均低于对照组（P＜0.05），进一步证实自拟通腑平喘汤具有良好的临床疗效。

综上所述，自拟通腑平喘汤辅助治疗老年COPD合并呼吸衰竭患者，能够抑制炎症及氧化应激反应，改善氧合指标及患者呼吸功能，预防VAP发生，值得临床推广。

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（收稿：2015-01-03 修回：2015-05-13）

浙江省丽水市中医院中医内科（丽水 323000）

潘军伟，Tel：13666561629