植入式静脉输液港与超声引导下改良赛丁格技术经外周静脉穿刺中心静脉置管在肿瘤患者中的应用体会

赵雪梅 张海燕

植入式静脉输液港与超声引导下改良赛丁格技术经外周静脉穿刺中心静脉置管在肿瘤患者中的应用体会

赵雪梅 张海燕

目的探讨植入式静脉输液港(VPA)与超声引导下改良赛丁格技术经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)在肿瘤患者中的应用体会。方法对22例选用VPA和22例超声引导下行PICC的肿瘤患者进行分析，对比两组的一次性置管率、留置时间和并发症的发生情况。结果一次性置管成功率：VPA组为100%，PICC组为86.36%(P>0.05)；留置时间：VPA组为(1 110±680.81)d,PICC组为(228.17±123.48)d(P<0.05)；并发症发生率：VPA组为9.10%，PICC组为18.18%(P<0.05)。结论VPA是肿瘤患者值得推广应用的通道，患者可根据自身情况进行选择。

植入式静脉输液港；经外周静脉穿刺中心静脉置管；肿瘤；应用

植入式静脉输液港 (venous port access，VPA)是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成[1]。经外周静脉穿刺中心静脉置管 (peripherally inserted central catheter，PICC) 是将导管经肘前浅静脉穿刺置入，使其头端位于上腔静脉下 1/3、上腔静脉与右心房交界处的技术[2]。PICC经临床应用的不断成熟，目前应用最为广泛的是超声引导下改良的赛丁格技术。VPA和PICC均可避免肿瘤患者反复穿刺及化疗对血管的损伤，但二者在对肿瘤患者的临床应用过程中又有不同，现将我科2014至2015年应用VPA或PICC的肿瘤患者从一次性置管成功率、导管留置时间及并发症等角度进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年3月至2015年1月，选择22例置入VPA患者(VPA组)，年龄21～72岁，男性9例，女性13例； 22例患者行PICC(PICC组)，年龄22～78岁，男性7例，女性15例。两组患者在年龄、性别上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均在无禁忌症情况下，告知患者及家属相关并发症，取得患者同意，由医生下达置管医嘱，患者及家属签署知情同意书，并完善相关止凝血及血常规检查，置管后常规行X线摄片，以保证导管在正确位置。

1.2.1 VPA组 目前采用的是植入式单腔三向瓣膜式静脉输液港(美国巴德)与配套的一次性无损伤针穿刺注射座建立静脉通道。VPA置入由有资质的医生完成，目前VPA的置入方式有两种，一种是直接切开静脉置入，另一种是借助或者不借助超声或数字减影血管造影机(DSA)置入[3]。最常用为经锁骨下静脉置入，上腔静脉与右心房的交界处为导管头段的最佳位置。导管留置到位后再建立皮下隧道和皮袋以固定，VPA的注射座常埋于胸部或锁骨下窝，具体情况应根据患者皮下组织的厚度来决定，最后将导管与注射座进行连接完成操作[4]。告知患者对植入静脉输液港侧上肢勿做剧烈运动，不能过度使用置管侧上肢，避免压迫、撞击注射座[5]。

1.2.2 PICC组 PICC置入由经过培训考核合格的护士操作。现以临床常用的B超定位下改良赛丁格技术为例，操作经B超引导下选择血管，B超专业钢针进行静脉穿刺，送入导丝，拔出穿刺针，通过插管器置入导管到预定位置，拔出导丝及扩张器，剪切导管，固定。置管定位长度为穿刺点至右胸锁关节反折至第3肋间的距离，也可根据经验由穿刺点量至右胸锁关节根据病人高矮胖瘦加5～7 cm。穿刺血管首选贵要静脉，其次是正中静脉和头静脉。植入后积极进行PICC导管维护，这是PICC成功留置的关键[6]。

1.3 观察指标 对比两组患者一次性置管成功率、留置时间及相关并发症发生情况。

2 结果

2.1 一次性置管成功率 VPA组一次性置管成功率为100%；PICC组22例患者中，有2例导管尖端位置过深，到达气管分叉处下第3椎体水平，将导管向外拉出3 cm后蝶形固定，有1例导管尖端位置进入颈静脉，后在X线定位下撤出部分导管，连接30 mL生理盐水注射器，边静推生理盐水边送导管，最终导管进入上腔静脉，位于气管分叉处下1.5个椎体，一次性置管成功率为86.36%。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 留置时间 VPA组的留置时间为153～2 358 d，平均(1 110±680.81)d；PICC组留置导管的时间为16～362 d，平均(228.17±123.48)d。VPA组导管留置时间明显长于PICC组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 并发症 VPA组22例患者中发生穿刺点愈合不良1例，伤口血肿1例；PICC组22例患者中，发生静脉炎1例，相关性感染1例，导管堵塞1例，穿刺点愈合不良1例。VPA组并发症的发生率为9.10%，PICC组的并发症发生率为18.18%。VPA组的并发症发生率明显低于PICC组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

VPA植入直接切开静脉，或者借助超声或DSA引导进行深静脉穿刺置入，一次性置管成功率为100%，PICC一次性置管成功率较之稍低。PICC置管后，首先要用X线观察导管尖端的位置，确保其尖端位于上腔静脉中下三分之一，没有进入右心房，没有误入颈静脉，奇静脉等其他静脉[7]。如有必要，应对导管的位置进行调整，这就影响了PICC的一次性置管成功率。VPA直接将注射座固定于既定位置，一次性置管成功率较高。

VPA穿刺和PICC置管使用不同的材料，VPA组留置时间明显长于PICC组。排除化疗结束、计划性拔管及患者生命终结，无一例非计划性拔管，若无特殊情况，患者甚至可以终身带管。PICC带管时间一般为1年左右，由于静脉炎发生及偶发的血栓等情况，在患者治疗尚未完成之前存在有非计划性拔管可能。在本组研究中未出现非计划性拔管的情况。

VPA的相关并发症主要有早期感染、伤口血肿等，为预防和减少并发症的发生，除了提高术者的手术技能，还需进一步提高护士日常使用和维护的相关理论知识和护理技能[8]。PICC与VPA相比，穿刺更为便捷，技术上已趋成熟，但导管在穿刺过程中的移位易诱发静脉炎，不同血管的选择对静脉炎的发生有着重要的影响。如何能够早期观察静脉炎对于静脉炎的处理及愈后至关重要，临床上一般通过手触和外观确定穿刺静脉走行方向是否存在红、肿、条索结节判断静脉炎的发生[9]。

VPA和PICC均采用医用高级硅胶材料，柔软性好，生物相容性高，不损伤血管内膜[10]。二者均可减少反复穿刺的痛苦，防止化疗药物的外渗，将导管送达上腔静脉，避免了外周静脉输液的缺陷，提高了患者的舒适性和安全性，减轻了临床护理压力，得到了患者的充分肯定[11]。

VPA可完全置入体内，减轻患者痛苦，提高了患者的生存质量，而且并发症少，不影响美观，不影响生活，方便洗澡、游泳，留置时间长，感染率低，但操作较复杂，置管及维护费用较高。PICC技术成熟，操作相对简单，维护费用较低，但并发症相对较多，同时带管患者自我形象和日常生活受到影响，造成沐浴不方便，禁忌游泳等。二者在临床应用中各具优势，应综合考虑患者的治疗时间、血管情况和实际经济能力为患者选择一条性价比较高的血管通路。

[1] 池迎春,陈娜.静脉输液港在临床应用中的常见问题与对策[J].护理管理杂志,2008,8(11):36-37.

[2] Pettit J.Technological advances for PICC placement and management[J]. Adv Neonatal Care, 2007, 7(3):122-131.

[3] 王丽君,李淑芹,徐殿霞.巴德植入式输液港简介及临床护理[J].实用肿瘤学杂志,2007,21(5):500.

[4] Vescia S,Baumgartner AK,Jacobs VR,et al. Mana-gement of port systems in oncology ：a review of current eviden-ce[J]. Ann Oncol,2008,19(1):9-15.

[5] 张伟兰，关次宜，曾志强，等.乳腺癌化疗病人应用植入式静脉输液港的观察与护理[J].全科护理，2015,13(3):258-260.

[6] 王锋，徐丽萍，李敏.PICC带管出院常见并发症原因分析及对策[J].安徽医学，2012,33(5):616-618.

[7] 史苏霞，周立，岳立萍.PICC导管尖端位置对病人影响的研究进展[J].护理研究，2009,23(02)：479-481.

[8] 焦俊琴，康琳，孙玉巧，等.医院静脉输液港护理专业组的管理与实践[J].河北医药，2014,36(12):1882-1883.

[9] 范彬，梅赣红，张玉红，等.湿热敷预防PICC置管患者静脉炎的效果[J].实用临床医学，2014,15(10):121-122.

[10]马新娟，张艳华，郑卫红.PICC与VPA在白血病患者中的应用比较[J].护士进修杂志，2008，,23(19):1807—1808.

[11]王红，卢慧芳，戴海燕，等.PICC护理门诊的实施与效果[J].护理管理杂志，2013,13(4):297-298.

(2015-02-14收稿 2015-04-02修回)

230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院日间病房

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.042