扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效

2015-06-01郑军贤程迅生郑国海陈肖松王海峰

安徽医学 2015年7期

郑军贤程迅生郑国海陈肖松王海峰

扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效

郑军贤程迅生郑国海陈肖松王海峰

目的分析扩髓交锁髓内钉应用于胫骨骨折的临床疗效。方法76例胫骨骨折患者，根据手术方式分为扩髓交锁髓内钉治疗的观察组及非扩髓交锁髓内钉治疗的对照组，对两组患者手术情况及术后恢复情况进行比较。结果术中出血量及手术时间两组差异无统计学意义(t=1.24，t=1.70，P>0.05)，而愈合时间观察组短于对照组(t=2.86，P<0.05)；观察组患者发生1例延迟愈合，对照组出现2例感染、2例延迟愈合及1例不愈合，愈合情况两组差异无统计学意义(χ2=1.90，P>0.05)；观察组优良率97.61%，好于对照组的79.41%(χ2=8.61，P<0.05)；治疗前两组患者血清血管内皮生长因子(VEGF)、表皮细胞生长因子(EGF)、襻顶直径及管襻数目差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者血清VEGF、EGF、襻顶直径及管襻数目均较治疗前增加(P<0.05)，治疗后观察组患者VEGF、EGF、襻顶直径及管襻数目均高于对照组(P<0.05)。结论将扩髓髓内钉应用于胫骨骨折的治疗，具有骨折愈合快，优良率高等优点，值得临床推广应用。

交锁髓内钉，扩髓；骨折，胫骨；疗效

胫骨骨折是长管状骨中常见骨折，约占全身骨折的13.7%[1]，在四肢长管状骨中仅次于股骨颈骨折。由于血液供应较差，骨牵引术、石膏外固定术、钢板螺丝钉内固定术等常有不同程度的骨折延迟愈合或不愈合、感染及关节功能障碍等[2,3]。近年，交锁髓内钉逐渐应用，因其操作简便、治疗时间短及术后恢复好等优点成为胫骨骨折治疗的主流方案[4]，但在应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折时，扩髓与不扩髓争议较多，本研究对两者的临床疗效及优缺点进行对比，为临床方案的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2011年7月至2013年1月被确诊为胫骨骨折患者76例为研究对象，根据手术方式分为观察组(扩髓交锁髓内钉内固定)和对照组(不扩髓交锁髓内钉内固定)。观察组：42例，男性25例，女性19例，年龄(34.9±4.6)岁；骨折部位，上1/3 14例，中1/3 19例，下1/3 9例。对照组：34例，男性19例，女性15例，年龄(35.2±3.8)岁；骨折部位，上1/3 9例，中1/3 14例，下1/3 11例。两组患者在年龄、性别及骨折部位等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法术前准备：所有患者入院采用跟骨骨牵引术，维持下肢力线及长度，水肿消退后进行手术，开放性骨折先行清创闭合伤口，后行跟骨牵引术。手术方法：①观察组：患者仰卧位，于患侧膝下垫一厚垫，以利于置钉，在胫骨结节上约2 cm处稍偏内作4～5 cm长切口，纵行劈开韧带，寻找入钉点，尖椎开髓，穿入圆头导针，通过骨折端直至踝穴上约2 cm，用直径8 mm髓腔锉扩髓，深度至踝穴上约2 cm，髓腔锉直径每次增加1 mm，直至髓腔锉通过髓腔最狭窄部位遇到阻力。选择合适长度的髓内钉，将髓内钉装在瞄准器上，在维持骨折复位及力线良好前提下置入髓内钉，两枚螺钉锁定近、远端，拧入尾帽，伤口清洗，修补韧带，关闭切口。②对照组：导针引入中空切割器顺导针方向凿通髓腔，打入合适长度及直径髓内钉，穿过骨折端入远折端至钉端达远侧干骺段，其他同观察组。两组患者术后均常规抗菌药物预防感染，并进行麻醉镇痛48 h，术后第2天伤口换药，并进行功能性训练。

1.3 观察指标术中出血量、手术时间、愈合时间；术后第1、2、4、8、12个月复查X线，采用Johner-Wruh评分[5]评价胫骨骨折愈合结果，并对术后并发症等情况进行记录。治疗前后患者血清血管内皮生长因子(VEGF)、表皮细胞生长因子(EGF)、襻顶直径及管襻数目。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、手术时间及愈合时间比较术中出血量及手术时间两组差异无统计学意义(t=1.24，t=1.70，P>0.05)，愈合时间观察组短于对照组(t=2.86，P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者术中出血量、手术时间及愈合时间比较

2.2 两组患者感染、骨折愈合情况比较观察组发生1例延迟愈合(主要原因在于过早进行负重锻炼)，对照组出现2例感染、2例延迟愈合及1例不愈合，愈合情况两组差异无统计学意义(χ2=1.90，P>0.05)。

2.3 两组患者Johner-Wruh评分比较采用Johner-Wruh评分标准对两组患者骨折最终结果进行评定，观察组优良率97.61%，好于对照组的79.41%，差异有统计学意义(χ2=8.61，P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者Johner-Wruh评分比较(例)

2.4 两组患者治疗前后其他指标比较两组患者治疗前血清VEGF、EGF、襻顶直径及管襻数目差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者血清VEGF、EGF、襻顶直径及管襻数目均较治疗前增加(P<0.05)，治疗后观察组患者VEGF、EGF、襻顶直径及管襻数目均高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者治疗前后血清VEGF、EGF及足甲襞微循环比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05

3 讨论

胫骨骨折临床发生率较高，尤其胫骨下段骨折，由于其前内侧皮下组织少，血运差，容易发生感染，造成骨折的不愈合、延迟愈合，甚至造成化脓性骨髓炎[6]。胫骨骨折起始常常有缩短移位及成角移位，缩短距离在0.5～1.0 cm时，且仅有轻度轴向移位，治疗原则多选择非手术治疗，牵引后进行石膏或支具固定，但该治疗方法常导致畸形愈合、关节僵直及静脉栓塞。骨折发生时，滋养动脉血供受到影响，此时较少骨膜的破坏是预防缺血导致骨折延迟愈合、不愈合的重点。

近年将交锁髓内钉用于胫骨骨折，取得了较好的临床效果[7]，但对于交锁髓内钉治疗胫骨骨折扩髓与不扩髓的争议较多[8]，扩髓后使髓腔内径更加一致，增加骨与钉的接触面积并增加摩擦力使骨折固定更加稳定，髓腔扩大后可以插入更粗的髓内钉，并且扩髓时产生的生物刺激效应能够刺激骨痂的生长，有利于骨折的愈合，但在扩髓过程中髓内压升高，引起骨髓脂肪外渗，易导致脂肪栓塞等并发症的发生；非扩髓型髓内钉具有手术操作简单、手术时间短及血供破坏少等优点，但所用髓钉较细，力学强度差。本研究对两者的临床疗效优缺点进行对比，对照组无需扩髓，简化了手术步骤，且内钉直径较细，较容易插入，采用准确的导向装置，解决了髓内钉安放远端锁钉的操作，手术较观察组简单；观察组扩髓虽破坏了髓内血管，但骨膜血管仍保存完好，扩髓后骨膜面血流量增加，加速了骨折愈合，扩髓使髓内腔内径更加一致，较粗的髓内钉增加了骨折稳定性，且扩髓后髓腔内松质骨粒填充于空隙中，进一步减少死腔的产生。Johner-Wruh评分标准观察组优良率为97.61%，好于对照组。血清VEGF、EGF与骨折愈合有关，是骨折愈合的基础条件[9]，血清VEGF、EGF增高说明患者骨细胞增殖活动明显，同时襻顶直径及管襻数目优于对照组，为骨折的愈合提供较佳的血供，保证骨折的愈合[10]。

综上所述，扩髓髓内钉应用于胫骨骨折的治疗，具有骨折愈合快，优良率高等优点，值得临床推广应用。

[1] 胡兵.外固定支架治疗胫腓骨骨折400例临床分析[J].中国卫生产业,2012,(12):51.

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[5] 郑勇,史法见,赵晓龙，等.经皮微创钢板内固定治疗胫骨干远端1/3骨折[J].组织工程与重建外科杂志,2013,(6):334-335,353.

[6] 程红山.胫腓骨开放性骨折的临床分析[J].中国临床实用医学,2009,03(2):116-117.

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[10]蓝旭,刘雪梅,葛宝丰，等. 持续被动活动促进下肢骨折愈合的微循环研究[J].微循环学杂志,2001,11(3):16-17.

(2015-01-24收稿 2015-03-14修回)