肺结核患者合并慢性阻塞性肺疾病的临床特点及治疗

陈晓丽

如何提高活动性肺结核合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊疗效果对严重威胁人类健康的两类慢性疾病具有着重要的临床意义。本文对肺结核合并COPD 患者资料进行回顾性综合分析，旨在总结肺结核合并COPD 的临床和治疗特征，便于以后类似病例的临床诊断及治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取南通市第六人民医院2010年10月～2012年12月收治的肺结核（诊断均依据临床症状体征、影像学特点、痰菌检查和PPD 试验等；对于痰检阴性的患者，诊断性治疗，有明显效果后确定诊断。）患者近700 例，其中符合COPD 诊断标准患者80 例，男65 例，女15 例；年龄51～83 岁，平均（67.5±4.5）岁；COPD 病程5～30年，平均（15.6±7.7）年。

1.2 临床表现 80 例患者均有慢性咳嗽、咳痰，其中活动后有明显气短、胸闷症状者49 例(61.3%)，而具有典型结核症状的不多，如感乏力、盗汗伴午后低热者37 例(46.3%)，消瘦者34例(42.5%)，胸痛者23 例(28.8%)，咯血或血痰者8 例(10%)，体征有干性或湿啰音者46 例(57.5%)。

1.3 实验室检查 血常规白细胞计数和/或中性粒细胞比例升高者39 例，正常6 例；血结核抗体（TB-AB）阳性者18 例(40%)；结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性者34 例(76%)，其中(+)12 例，(++)16 例，(+++)6 例；红细胞沉降率增快者40 例(89%)；痰结核菌涂片和/或培养阳性35 例，痰细菌和／或真菌培养阳性30 例。

1.4 影像学结果 80 例患者的CT 影像学表现，肺部病灶分布广泛，分布以中下肺野为主，肺纹理粗乱或（并）有两肺透亮度增高，斑点状、斑片状浸润灶、纤维条索影及空洞形成，其中单侧病变者47 例，双侧病变者33 例（有空洞形成者共38 例）；胸腔内有液性密度影者10 例，单侧8 例、双侧2 例。

2 结果

治疗及预后--初治者给予“2 HRZE/4 HR”或“2 HRELV/ 4 HR”方案(年龄＞80 岁)抗痨治疗，复治患者根据既往用药史制定个体化方案至少加用两种以上既往未用药物，有结核菌培养药敏的根据药敏制定方案(H 为异烟肼，R 为利福平，Z 为吡嗪酰胺，E 为乙胺丁醇，左氧氟沙星LV)。对于AECOPD 患者除选用合适的抗结核方案外予抗感染、解痉、平喘、止咳、化痰，必要时予呼吸机辅助呼吸等治疗措施，并在此基础上加强营养支持、免疫增强剂治疗，提高机体免疫力。抗生素选择根据病原菌及药敏选用，无细菌学依据的根据临床经验用药，若合并有真菌感染一并给予抗真菌药物治疗。老年患者身体机能下降，多存在肝、肾功能低下情况，使得药物的清除率降低，易在体内储积[1]，因此在抗结核药物用量上适量减少并给予个体化方案治疗并定期复查肝、肾功能（每半月复查1 次）。确诊的80 例COPD 合并肺结核患者，入院后经积极抗结核、解痉平喘、抗感染、免疫、支持对症等一系列处理后，72 例患者咳嗽、咳痰及实验室检查指标改善后予携药出院继续抗结核治疗，并定期门诊随诊；有8 例重症患者因合并严重并发症死亡。

80 例患者治疗后影像学改变：肺部斑点、斑片状阴影消失者17 例，较前吸收者56 例，无变化者7 例。空洞闭合者10 例，缩小25 例，无变化者3 例。35 例菌阳患者，2 个月末痰查抗酸杆菌阴性者20 例，3 个月末痰找抗酸杆菌阴性者32 例，仍菌阳者3 例。治疗过程中80 例患者中有20 例出现肝功能异常，2 例因肝功能重度异常而停用利福平，余加强护肝治疗后肝功能正常；50 例出现不同程度的胃肠道反应，予对症处理后改善；有16 例出现轻度白细胞下降，予升白细胞治疗后恢复正常。见表1。

表1 治疗后胸部影像学变化

3 讨论

COPD 是中、老年人的呼吸系统常见病之一，尤其是老年人，而我国一直是肺结核高负担国家之一，老年人COPD 合并肺结核，临床上并不少见，且有增加的趋势[2]。结核病与COPD 之间有相互促发因素。（1）随着年龄的增长，人体呼吸器官免疫功能逐渐减退，吸烟史者尤著，易反复发生呼吸道的感染，导致呼吸系统的免疫功能进一步下降，从而易并发结核菌感染。（2）部分患COPD 的老年患者，既往有结核感染虽然自愈或治愈，但进入老年期，随着各脏器功能退化及免疫力下降，又因慢阻肺急性发作经常规处理症状不能缓解而需要应用激素控制症状，更加抑制呼吸道免疫功能，可使结核菌再度繁殖而发病[3]。（3）继发型肺结核常因纤维增殖性变化而累及支气管，导致支气管狭窄、阻塞，引起通气障碍，使老年肺结核患者的并发症呼吸系统病居首位， 常见的包括慢性支气管炎、肺气肿、呼吸衰竭、肺癌、尘肺等。在肺结核病的基础上免疫力下降，易并发COPD[4]。

本研究发现肺结核合并COPD 临床特征有：（1）由于男性吸烟者多于女性，导致男性COPD 患者多见，故肺结核合并COPD亦以老年男性多见。本研究中80 例中有男性病例65 例，与相关文献报道一致[5]。（2）结核特征性临床症状不明显，老年肺结核患者中毒症状多不典型，并发症、合并症多且重，病情复杂，其表述能力相对较差，病情极易被掩盖而误诊[6]。本组有结核的特征症状潮热、盗汗者仅8 例。（3）大部分患者有肺部的干、湿性啰音及/ 或哮鸣音，部分患者有肺气肿和心、肺功能不全的体征，但没有特异性。（4）实验室检查 多种原因所致此类患者免疫力低下，使结核菌素试验为一般阳性甚至呈阴性反应，结核抗体亦多呈阴性，本文PPD 试验强阳性仅6 例，血结核抗体阳性40%[7]。痰菌情况 结核菌直接涂阳率不高，因除此类患者常合并细菌和／或真菌感染，抑制了结核菌的生长。（5）影像学特征表现不典型，在肺结核非好发部位可出现斑片状阴影的一般炎症表现，或病变范围广泛，病灶以纤维化为主。

肺结核合并COPD 者多存在混合感染，年龄偏大，病情相对较重。常有心功能不全、低蛋白血症或电解质紊乱等并存，且由于COPD 患者肺功能差，有慢性缺氧存在，容易出现抗结核治疗的副作用，所以要综合性治疗[8]：（1）一般治疗：保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，包括祛痰、吸氧、解除支气管平滑肌痉挛；呼吸兴奋剂的应用，必要时尽早使用无创呼吸机辅助呼吸；免疫、营养支持及处理合并症或并发症，根据经验或痰培养结果选用敏感抗生素。（2）抗结核治疗：在遵循尽早用药、联合用药的抗结核治疗原则基础上，还要全程用药，应长疗程用药，不可短疗程，防止复发。药物首先选用不良反应少、副作用小，并根据老人身体的具体情况制定治疗方案，达到痊愈的目的。例如对于年龄大于80 岁的患者，建议以左氧氟沙星替代吡嗪酰胺，予“2 HRELV／4 HR”方案抗结核治疗。因吡嗪酰胺易造成肝损伤、血尿酸升高，故老年人尽量避免使用[9]。随着年龄的增加，各种脏器功能逐渐减退，使老年病人用抗结核药期间更易出现胃肠道反应及肝、肾功能损害等副作用，加强护肝、护胃、护肾的治疗，定期复查血常规、肝肾功能电解质，出现异常及时调整抗结核治疗方案。（3）加强对患者及其家属的卫生宣教和治疗后随访。通过主动联系患者，督促患者及家属定期复查，完成抗结核治疗的疗程。

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