总结三孔法完全腹腔镜胃/空肠造瘘术的初步经验

车建辉 徐丽秀 钱阳 罗伟琛

总结三孔法完全腹腔镜胃/空肠造瘘术的初步经验

车建辉 徐丽秀 钱阳 罗伟琛

目的 总结三孔法完全腹腔镜胃/空肠造瘘术的初步经验。方法 回顾性分析采用三孔法完全腹腔镜胃/空肠造瘘术放置永久性胃/空肠造瘘管13例患者的相关临床资料，这13例患者几乎完全不能经口进食，其中有8例患有晚期胃癌、2例患有晚期食管癌、3例患有晚期贲门癌，对其中的8例患者进行三孔法完全腹腔镜胃/空肠造瘘术，剩余的5例患者仅仅使用三孔法完全腹腔镜下胃造瘘术进行康复治疗。结果 对这13例患者进行的手术全部顺利完成，手术中出血量6～14mL，平均（8.3±2.1）mL，手术时间50～120min，平均（65±15）min，其中并未进行中转开放手术。结论 三孔法完全腹腔镜胃/空肠造瘘术放置胃/空肠造瘘管具有安全可靠、启用造瘘管早、创口小、患者疼痛轻、康复快等优点，临床效果好，值得推广应用。

胃；空肠造瘘术；腹腔镜

食物是支持人体的免疫功能、发育生长状态、新陈代谢和自身的生理功能等多项生命活动维持在正常范围内的能量来源，一但人体胃部或食道发生病变，使人体不能正常摄取能量，将直接会威胁到人体的生命安全[1]。本文为了解决未经手术治疗的胃癌患者和晚期食道癌患者肠内营养问题，本文对三孔法完全腹腔镜胃/空肠造瘘术放置空肠造瘘管/永久性胃进行描述，希望对未经手术治疗的胃癌患者和晚期食道癌患者肠内营养问题的治疗有一定的的参考价值，根据其治疗效果显示，患者的治疗康复情况有了很好的改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年2月～2013年6月江西省金溪县人民医院收治的13例患者，年龄59～78岁，平均年龄（70.5±3.6）岁，其中男8例，女5例；晚期胃癌8例，晚期食道癌

2例，晚期贲门癌3例，所有的患者患病较为严重，目前已经全都不能通过口鼻入食。13例患者中其中的8例患者进行三孔法完全腹腔镜胃/空肠造瘘术，剩余的5例患者仅仅使用三孔法完全腹腔镜下胃造瘘术进行康复治疗，且所有的患者都没有进行过另外手术的前例。

1.2 手术方法 首先要通过均气管插管对患者全身进行麻醉处理，同时保证患者两腿分开平卧在手术台上，进行手术的医师站在患者的两腿之间或患者右侧，无需助手或有一扶镜助手站与患者左侧或右侧都可。采用三孔法，右手操作手先穿刺5mm管针，当游离完胃体下部的大弯侧后，直接加大更换为12mm管针，其主要目的是为了方便提出行胃大弯侧胃体切割缝合制作的胃瓣管以及在此腔内型的直线切割缝合器。在剑突与脐连线中点及其左侧5cm稍偏下穿刺5mm管针是脐下缘共进行10mm管针的穿刺，如果此时需要观察患者腹内情况，特别是当需要观察患者胃体下面的消化道内是否正常时，则需要建立压力维持在12mmHg的二氧化碳气腹并将其置于腹腔内。首先为了维持胃窦、体交界处下方大网膜的张力就需要用无损伤钳来对其进行钳夹并向前外方牵拉，为使制成的大弯侧胃瓣管可以通过左上腹切口提出，就应使用超声刀垂直向下切断部分胃结肠韧带，并离断此处胃大弯侧血管弓。为了更加方便地实用腔内型直线切割缝合器行大弯侧纵行胃瓣管制作就要裸化胃体下部为大弯侧2.9～3.9cm，并使血管弓沿胃大弯向上离断2～3支出入胃大弯的胃网膜右血管分支[2]。将左上腹右手操作孔5mm管针加大为12mm管针，并置入强生腔内型直线切割缝合器内，为了协助右手握持腔内型直线切割缝合器夹闭大弯侧胃前后壁组织，进行手术者应利用左手操作孔置入无损伤钳，并通过钳夹来夹持紧靠胃大弯上方的大网膜，并用力使其向前下方方向张紧。用腔内直线切割缝合器自胃窦、体交界处开始制成大弯侧基底朝上的胃瓣管（可适当留宽胃瓣管的基地部分），同时分次将胃体前后组织夹闭、切开缝闭向上，直到胃体的前后组织达到其上方，需要使用3枚腔内切割缝合器钉仓，并需要接连进行三次切割缝合操作才能完成这项工作。此时为了释放气腹需要使用分离钳将管针拖入胃瓣管首先就要夹紧其顶部位置，待释放气腹后与管针一并通过操作孔拉出体外一小段距离，采用4-0丝线对胃瓣管顶部予以缝合处理，确保管针与胃瓣管能够成功缝合固定，并降低回缩问题的发生几率，此时则需要用纹氏钳来钳夹固定于体外并拉起两线尾。将胃瓣管全层与皮肤分别缝合固定一层及腹膜及腹膜前部分组织与胃瓣管浆肌层缝合固定一层，及将腹壁戳孔深浅缝合与胃瓣管固定两层。先将具有牵引缝线的胃瓣管收入腹腔内，并用4-0丝线缝合间断腹膜前部分组织及胃瓣管切口预造口，其固定时间需要一周，用纹氏钳钳夹固定体外的每根缝线并将其线尾拉齐[3]。为达到造口要求需要先将胃瓣管顶部预置的牵引线金国左上腹的切口拉出体外，再将胃瓣管下部的浆肌层缝合固定一周的时间并将预置腹膜及其前部分组织中的的每根缝线进行穿针，同时胃瓣管顶部组织部分进行切除处理。当造口要求达到后，就需要将切口皮肤与胃瓣管外口全层间断处缝合，此时注意其缝合处需要7天的固定时间，以上工作完成后就基本上做完了永久性粘膜管道式胃造口术。此时为了检测胃瓣管有无遗漏及是否顺畅、腹腔内是否有异常及明确制成的胃瓣管是否符合要求，就需要重新建立气腹，同时在使腹腔镜直视下，将100mL生理盐水通过胃瓣管注入胃内并将F16红色单腔尿管插入胃造口，完成以上工作后即可进行检测。当检测完成后，若可没有发现异常就可以将止血纱布敷在胃切缘处，然后释放气腹并对切口进行缝合处理，从而手术就已成功做完。

1.3 肠内营养 在患者完成手术12h后，需要进行营养供给，在医院时主要是通过胃造口插管向患者输入平常市场上的EN制剂，当患者出院之后主要是通过家庭制作的匀浆膳向患者提供营养支持。

1.4 对患者的术后管理 在手术后需要对患者适当应用抗生素，并在术后每天都要坚持对造口手术口换药，大约4d左右造口周围皮肤伤口便会开始愈合，这时就可以只通过对造口皮肤切缘清洗后用干净松软的纸巾进行覆盖对造口进行保护。并注意在术后对患者进行输入营养液体时，为减少患者的疼痛，每次利用造口插管进食前都需要进行清洗。

2 结果

本组的13例患者进行的手术全部顺利完成，手术中出血量6～14mL，平均（8.3±2.1）mL，手术时间50～120min，平均（65±15）min，其中并未进行中转开放手术。对其中7例患者进行术后2～9个月的观察便可以发现，造瘘管已处于正常的位置，从而使得肠内营养全部借助于造瘘管进行吸收，全组13例患者均在手术完成的24小时后开始改造造瘘管滴注肠内营养液。

3 讨论

3.1 肠内营养与肠外营养相比更符合人体的生理状态，具有简单安全有效的营养支持方法并且能够维持肠道结构和功能的完整。为了方便上消化道晚期肿瘤患者进行肠内营养的吸收，就需要通过手术为其放置胃/空肠造瘘管，其原因主要是由于机械性梗阻问题使营养无法经口或经鼻胃管进入肠内。一部分放置胃/空肠造瘘管是通过独立的放置胃/空肠造瘘术来完成，但主要的方式还是通过在其他手术中利用附加的胃/空肠造瘘术来完成放置的[4]。

3.2 腹腔镜下胃/空肠造瘘术由于其切口小，术后恢复快并可以更早的启用造瘘管，对内脏干扰轻，从技术上可以达到开腹手术的效果且微创效果明显。对患者的护理也将加倍的方便和人性化。

3.3 现在腹壁的固定和造瘘管的引出过程就是在腹腔镜下完成胃/空肠壁包埋固定，经过戳孔拔出左上腹管针并引出造瘘管，目前先不用固定，围绕胃/空肠壁上造瘘管内的引出点间断浆肌层缝合数针缝线当做为备用缝线，使用穿刺钩针经此戳孔进行反复多点穿孔并将各缝线勾出后进行打结处理，此时应在次戳空出的皮下行打结，从而完成腹壁与造瘘/空肠壁的固定工作，然后按照常规皮肤缝线来固定造瘘管，最后进行释放气腹工作，手术便顺利完成。在引出造瘘管之前，将左上腹戳孔周围的壁腹膜适当电凝处理，还可以加强腹壁间与造瘘胃/空肠壁固定的效果[5-6]。

3.4 在进行三孔法完全腹腔镜胃/空肠造瘘术的手术中通过使用5mm的镜头则能更好的加强手术的微创效果。

综上所述，三孔法完全腹腔镜胃/空肠造瘘术治疗效果满意，并且具有手术创口小、伤口易复原、患者疼痛轻、启用造口早及所需费用低等优点，对患者预后和病情恢复有着十分重要的临床意义，值得在临床工作时对其进行广泛的推广和应用。

[1] 蔡秀军，虞洪，许斌，等.完全腹腔镜下胰十二指肠切除术(附1例报道及文献复习)[J].中国实用外科杂志，2006，1(2)：256-257.

[2] 隋善民，赵春岭，姜文彦，等.完全腹腔镜下保胆手术的临床应用[J].中国当代医药，2011，9(18)：1134-1135.

[3] 阳书华，黄明文，罗志强，等.完全腹腔镜下成人Ⅰ型先天性胆管扩张症根治术[J].中国内镜杂志，2012，1(2)：334-335.

[4] 李文静.四川大学华西医院首例完全腹腔镜胰腺中段切除手术获得成功[J].华西医学，2013，6(12)：157-158.

[5] 吕少诚，史宪杰，王宏光，等.完全腹腔镜成人胆总管囊肿切除术10例分析[J].中华腔镜外科杂志(电子版)，2011，2(4)：488-489.

[6] 许军，关英辉，殷和良，等.完全腹腔镜腹主动脉瘤切除术1例报告[J].中国微创外科杂志，2011，6(11)：58-60.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.014

江西 344800 江西省金溪县人民医院普外科 （车建辉 徐丽秀钱阳 罗伟琛）