重症高血压脑出血患者手术时机对预后的影响

樊雁峰　云亚滨　马新民

[摘要] 目的 探讨重症高血压脑出血患者手术时机对预后的影响。 方法 回顾性分析118例重症高血压脑出血患者的临床资料，根据患者从发病到手术时间进行分组。A组43例发病至手术时间≤7 h，B组38例发病至手术时间7～24 h，C组37例发病后24 h手术。比较各组临床疗效。 结果 A组患者ADLⅠ级的比例最高25.6%，其次为B组13.2%，C组比例5.4%最低（P<0.05）；A组Ⅴ级及死亡比例最低4.7%、7.0%，显著低于C组（P<0.05）。Ⅰ级和Ⅱ级患者中，A组23例，占53.5%，B组11例，占28.9%，C组6例，占16.2%，三组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 重症高血压脑出血患者在可能的情况下，应尽早行手术治疗。

[关键词] 高血压；脑出血；手术时机

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0030-03

[Abstract] Objective To discuss effect of timing of surgery on prognosis of severe hypertensive cerebral hemorrhage. Methods Clinical data of 118 cases with severe hypertensive cerebral hemorrhage were divided into three groups according to the time from the onset to surgery. Onset to operation of group A was ≤7 h， a total of 43 cases； Group B was 7-24 h， a total of 38 cases； And a total of 37 cases in group C were >24 h. Clinical efficacy of three groups were compared. Results Group A had the highest level ADLⅠproportion of 25.6%， next was group B with 13.2%， and group C was lowest with 5.4% （P<0.05）； Group A Ⅴ grade and deaths proportion were lowest（4.7% and 7.0%）， which were lower than group C （P<0.05）. Patients with stageⅠ and Ⅱ of group A were 23 cases， accounting for 53.5%， Group B were 11 cases， accounting for 28.9%， and group C were 6 cases， accounting for 16.2%， which showed significant difference（P<0.05）. Conclusion Hypertensive encephalopathy disease patients should be treated surgically as soon as possible.

[Key words] Hypertensive； Cerebral hemorrhage； Timing of surgery

高血壓脑出血是神经外科的常见病，起病急、病情危重，具有较高的致残率及致死率。既往研究显示，在发病后24 h内，大约38%的血肿体积可增大超过33%，并且发病后血肿体积增大多发生在发病后3～4 h内[1]。研究显示，在条件允许的情况下，应尽快对患者进行手术治疗，以减少血肿增大及血肿压迫对周围脑组织的损害[2]。作者对118例重症高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，根据患者从发病到手术的时间进行分组，分析不同手术时机对患者预后的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月～2013年12月在我院手术治疗的重症高血压脑出血患者118例的临床资料进行回顾性分析。所有患者临床资料及随访资料完整，重症高血压脑出血诊断明确，均行手术治疗。其中男73例，女45例，年龄38～79岁，平均（58.1±10.3）岁；GCS评分：37例3～5分，81例6～8分；高血压病史3～24年；出血量：28例50～70 mL，71例71～100 mL；19例>100 mL；出血部位：7例单纯脑室出血，14例患者脑叶出血，18例丘脑出血，10例小脑出血，69例患者基底节出血（其中39例破入脑室）。A组43例发病至手术时间≤7 h，B组38例发病至手术时间7～24 h，C组37例发病后24 h手术。三组一般资料比较见表1。

1.2治疗方法

脑出血、幕上50～70 mL血肿、无瞳孔散大患者，全麻下行小骨窗开颅血肿清除术。脑室铸型出血或主要以脑室出血为主的患者，给予脑室穿刺置管引流手术治疗，术中对血肿进行冲洗，负压抽吸，血肿内注入尿激酶1万U/d，夹闭引流管4 h开放引流。幕上血肿>70 mL、瞳孔散大患者，全麻下行开颅清除手术，并行去骨瓣减压术治疗，术中清除血肿，彻底止血。术后所有患者均给予预防应激性溃疡、预防感染、营养神经、止血、脱水等治疗，控制血压在140/90 mmHg。

1.3疗效评价

术后常规对患者进行定期随访，平均随访时间24个月。对患者的日常生活活动进行ADL评价[3]：日常生活完全自理为Ⅰ级；日常生活部分恢复，可独立生活为Ⅱ级；需他人协助，扶拐可行走为Ⅲ级；患者卧床，但意识清醒为Ⅳ级；植物生存为Ⅴ级。

1.4统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者ADLⅠ级的比例最高25.6%，其次为B组13.2%，C组比例5.4%最低（P<0.05）；A组Ⅴ级及死亡比例最低4.7%、7.0%，显著低于C组（P<0.05）。Ⅰ级和Ⅱ级患者可独立生活，A组23例，占53.5%，B组11例，占28.9%，C组6例，占16.2%，三组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，是高血压病严重的并发症，危及患者生命。高血压可致脑底小动脉管壁发生玻璃样或纤维样变性，局灶性缺血、出血、坏死等，降低血管壁强度，导致局限扩张，微小动脉瘤形成。当发生情绪激动、体力劳动、脑力劳动过度及其他因素导致血压突然升高，导致脑出血发生。脑动脉中豆纹动脉破裂最为多见，血压增高是其根本原因。长期血压升高导致脑动脉玻璃样变性，血管内膜基质肿胀，脂质沉寂在内膜下，内膜和内弹力层间形成无结构物质，导致内膜弹力下降、脆性增加、张力下降，纤维素性坏死形成，在血压冲击下动脉局部形成纺锤体或球状凸出。血液可侵入管壁，形成夹层动脉瘤。当发生骤然血压升高时，夹层动脉瘤破裂而导致脑出血发生[4]。

重症高血压脑出血治疗方法主要是手术治疗，及时清除血肿，减少对脑组织的压迫。脑出血发病后多在20～30 min内形成血肿，并且通常情况下出血会自动停止，而6 h后血肿周围的水肿情况会逐渐加重。在出血后30 min内，血肿临近的脑组织呈海绵样改变，出血3 h后，临近脑组织病变范围扩大，出血6 h后，临近血肿的脑组织就会出现坏死，出血12 h后，坏死组织、血肿的血液相融合，通常在出血6 h后左右出现不可逆的脑损伤[5-7]。因此从病理生理方面分析，出血后7 h内手术治疗清除血肿，效果最好。重症高血压脑出血患者导致急性死亡的原因主要是血肿急性膨胀而导致脑疝发生，危及患者生命[8，9]。重症高血压脑出血后期导致死亡的原因主要是长期中枢抑制而导致多脏器功能衰竭。重症高血压脑出血濒死的患者，即便抢救成功，患者也多会留有严重的后遗症。血肿压迫的时间与患者的致残率及致死率具有正相关的关系[10，11]。血肿的压迫时间越长，则周围组织缺血、缺氧、水肿时间越严重，炎性介质释放等造成的继发性脑组织损伤也越严重，随着时间的延长，甚至出现不可逆的脑组织损伤，增加中枢抑制而导致多脏器功能衰竭几率[12，13]。因此在临床工作中，理论上应尽早进行手术治疗。在本次研究中，A组患者在7 h内进行手术，属于超早期手术，B组患者7～24 h手术，属于早期手术，C组患者在发病后24 h手术。结果显示，A组患者随访后ADL评分Ⅰ级的比例最高，其次为B组，C组最低，A组Ⅴ级及死亡的比例最低，显著低于C组。A组能够独立生活的比例53.5%，显著高于B组和C组。结果提示，在发病后的超急性期进行手术，患者的预后最好，而随着时间的延长，患者的预后及死亡率也逐渐增加。

高血压脑出血的手术治疗方法主要有开颅血肿清除术、脑室外引流血肿溶解术、小骨窗血肿清除术、锥颅血肿碎吸术等。手术方法的选择原则主要是达到最佳的治疗效果及最低的手术创伤。对于血肿小、患者意识清醒、GCS评分高的患者，多采用钻孔引流结合尿激酶溶解、锥颅血肿碎吸等手术方法，具有操作简单、创伤小的优点，能够降低與手术相关的并发症。但这两种手术方法的缺点是不能在直视下清除血肿，并且使用尿激酶可能会增加再出血的风险。小骨窗血肿清除术及开颅血肿清除术能够在直视下清除血肿，能够达到彻底止血，对于出血部位浅表、出血量小的患者或高龄患者可选择。尤其是随着近年来显微技术的发展，小骨窗开颅并显微镜下手术的优势也越来越明显。对于中线移位明显，已经形成脑疝及小脑出血的患者，主要选择开颅血肿清除术治疗，以尽快清除血肿，解除压迫。脑室血肿或丘脑出血破入脑室并且以脑室血肿为主者可选择脑室外引流术治疗，以降低颅内压，预防发生脑疝。丘脑较大的血肿患者，行开颅血肿清除术治疗。

综上所述，重症高血压脑出血患者在可能的情况下应尽早行手术治疗，手术时机与患者的预后具有密切的关系。手术方式可根据患者的具体情况选择，同时要考虑治疗效果及手术创伤。

[参考文献]

[1] 刘晓婧. 早期微创术治疗重度高血压脑出血38例[J]. 中国医药指南，2014，12（14）：108-109.

[2] 孙薇. 早期微创术治疗重度高血压脑出血32例[J]. 医药与保健，2010，18（1）：41.

[3] 王玉友. 康复评定[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：292-293.

[4] 高禄斌，于浩. 脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术时机选择的体会[J]. 中国医药指南，2013，11（13）：528.

[5] 刘道斌，魏建功，宋同均，等. 超早期小骨窗血肿清除术与延期开颅血肿清除术治疗重症高血压脑出血的比较研究[J]. 中国实用神经疾病杂志，2014，17（10）：15-16.

[6] 廖付营. 高血压脑出血手术治疗时机及预后分析探究[J].中国医药指南，2011，9（4）：99-100.

[7] 翟勇，夏冰. 高血压脑出血外科治疗时机及术式选择[J]. 医学综述，2008，14（1）：110-111.

[8] 张义琴，付松如，朱宏强. 高血压脑出血预后因素及治疗决策[J]. 临床医学，2006，26（12）：70-71.

[9] 王建清，陈衔城，吴劲松，等. 高血压脑出血手术时机的规范化研究[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（1）：21-24.

[10] 余妍，杜杰. 超早期小骨窗血肿清除术与延期开颅血肿清除术治疗重症高血压脑出血疗效对比[J]. 中国实用神经疾病杂志，2014，17（3）：27-29.

[11] 宋德文. 早期小骨窗血肿清除术与延期开颅血肿清除术治疗重症高血压患者脑出血疗效比较[J]. 国际医药卫生导报，2014，20（3）：332-335.

[12] 朱莉，杨京彦，吴建华. 超早期手术治疗重症高血压脑出血的临床价值[J]. 医学理论与实践，2013，26（20）：2696-2698.

[13] 苏斌. 重症高血压脑出血患者的手术时机和手术方式与疗效的关系分析[J]. 当代医学，2012，18（29）：68-70.

（收稿日期：2015-01-04）