膈神经针刺刺激治疗颅内肿瘤术后顽固性呃逆的疗效观察

2015-05-30廖威于韬赵庚洋

中国现代医生 2015年17期

关键词：针刺

廖威　于韬　赵庚洋

[摘要] 目的观察通过针刺扶突穴来刺激膈神经的方法治疗颅内肿瘤手术后出现顽固性呃逆的临床疗效。方法颅内肿瘤手术后出现顽固性呃逆的患者84例，按就诊顺序分为两组，每组42例，两组基础治疗相同，给予氟桂利嗪胶囊10 mg，每晚1次，治疗组在此基础上给予以扶突穴为主的针刺治疗，其中扶突穴通过针刺穴位来刺激膈神经，穴位留针30 min，每日治疗1次，共治疗2周，观察患者呃逆的变化。结果治疗组42例，治愈39例，治愈率92.86%，均在1周内治愈，总有效率97.62%；对照组治愈13例，治愈率33.33%，总有效率64.29%。治疗组疗效优于对照组（P<0.05），治疗组与对照组总有效率比较差异显著（P<0.01）。结论通过针刺扶突穴刺激膈神经来治疗颅脑肿瘤术后顽固性呃逆疗效确切，疗程短。

[关键词] 顽固性呃逆；颅内肿瘤术后；针刺；扶突穴；膈神经

[中图分类号] R565 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）17-0124-03

呃逆俗称打嗝，是由于多种刺激引起膈神经兴奋性增高所致的膈肌和其他呼吸肌不自主的痉挛收缩而出现吸气期声门突然关闭发生的短促特殊的声音[1]。是临床常见症状，部分患者能自愈，但频繁、长时间的呃逆给患者的生活带来痛苦，也是颅内肿瘤术后鼻饲患者合并上消化道出血等并发症的参考依据之一。顽固性呃逆是指呃逆频繁发作，持续48 h以上，用常规治疗方法不能缓解者。以膈神经为主的运动神经支配膈肌的运动，是呃逆发生的神经反射通路中的主要传出神经。膈神经的异常冲动可以引起膈肌的收缩舒张异常，从而引起呃逆的发生[2]。自2009年1月～2014年12月以来，我们通过氟桂利嗪胶囊配合针刺扶突穴刺激膈神经治疗肿瘤术后顽固性呃逆，共收治84例，收到良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均来自解放军第四六三医院及辽宁省肿瘤医院神经外科和干部病房，本研究依据1∶1对照原则按照就诊顺序分为对照组和治疗组。其中42例为脑垂体瘤术后，30例为颅内胶质瘤术后，12例为听神经瘤术后。其中男39例，女45例，年龄19～58岁。发病时间为2～10 d。两组病例在性别、年龄、病程等方面比较无明显差异（P>0.05）。

1.2 纳入标准

以《中医内科学》[3]中呃逆为诊断标准。纳入标准：符合呃逆诊断标准，且持续发作超过48 h，影响工作和休息。

1.3 排除标准

①合并严重心、肾、肝等严重原发疾病者；②过敏体质者；③高热、癫痫等严重意识障碍者。

1.4治疗方法

治疗组与对照组患者均口服盐酸氟桂利嗪胶囊（国药准字H10930003，西安杨森制药厂）5 mg，每晚睡前口服一次2片。治疗组在此基础上给予针刺治疗，共治疗2周。

针刺方法：患者仰卧位，双侧颈部扶突穴处常规消毒，视患者胖瘦取华佗牌针灸针40～50 mm×0.3 mm毫针，垂直刺入皮下后，针尖与颈椎方向垂直缓慢进针25～40 mm，待患者局部麻胀感或向同侧上肢放散后持续捻转1～2 min，双侧取穴，留针30 min。配穴取双内关、太冲，内关穴取40～50 mm×0.3 mm毫针，刺入皮下后，沿尺侧腕屈肌腱与桡侧腕屈肌腱间垂直进针25～40 mm，麻胀感向手心放散。太冲穴取25～40 mm毫针，刺入皮下后，斜向足心方向沿胟长伸肌腱与趾长伸肌腱间进针，麻胀样针感向足心放散。各穴位留针30 min，留针期间行针一次。每日治疗一次[4]。

1.5 疗效标准

治愈：呃逆消失，1周内无复发；好转：呃逆发作次数减少2/3；有效：呃逆发作次数减少1/3；无效：呃逆发作次数无明显变化[5]。有效率=（治愈例数+好转例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0分析软件进行数据录入与管理，计数资料比较用秩和检验，总有效率比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗疗效对比

治疗组与对照组经治疗后均有部分患者呃逆停止，其中治疗组经治疗后治愈39例，好转1例，有效1例，无效1例，总有效率97.62%；对照组治疗后治愈13例，好转8例，有效6例，无效15例，总有效率64.29%。经统计学处理，两组比较，经秩和检验，Z= -5.707，P<0.05，治疗组疗效优于对照组。两组总有效率比较，经χ2检验，χ2=13.048，P<0.01，治疗组总有效率高于对照组，见表1。

其中治疗组39例治愈患者大多在1周内治愈。其中3 d内治愈22例，占56.41%，3～5 d内治愈14例，占35.90%，6～7 d内治愈2例，占5.13%，第12天治愈1例。

2.2典型病例

杨某，男，44岁，1周前行垂体瘤切除手术，术后开始呃逆，昼轻夜重，无法入睡，口服氟桂利嗪片无缓解，求治于针灸。查患者处于半睡眠状态，打嗝连声，声音洪亮，家属述夜间睡眠时呃声轻但不止，睡眠持续时间较短，醒来打嗝更甚。1周来未进食水。治疗：继续口服氟桂利嗪片，10 mg，睡前服用，针刺取穴：扶突穴、内关、太冲均双侧，扶突穴麻胀样针感向上肢内侧放散，留针10 min左右患者呃逆停止，持续10 min左右再发，扶突穴行针快速捻转，留针10 min后呃逆止未发，共留针30 min，第2天随诊家属述其一夜未发，停用氟桂利嗪片，停止针刺治疗。观察7 d未发作而愈。

3 讨论

现代研究认为呃逆存在反射弧，由传入部分、反射中枢、传出部分组成。其中传入部分由膈神经、迷走神经和胸6～胸12发出的交感神经组成，其传出部分由膈神经、肋间神经、前斜角肌及迷走神经的喉返部分[6]。呃逆的中枢部位尚不明确，各位学者众说纷纭[7]。颅内肿瘤手术后出现的呃逆多持续数天不缓解，呈顽固性。分析其原因可能是由于多因素刺激了迷走神经、膈神经或植物神经的神经中枢，使其兴奋抑制失调，当异常兴奋占据优势时，即可发病，尤其是长期卧床的患者，多靠鼻饲管营养，其胃排空速度减慢，消化功能减退，是呃逆的高发人群。神经科认为顽固性呃逆是神经源性溃疡出血的前奏[8]，频繁的呃逆干扰了人体正常的呼吸节律，使血氧饱和度下降，容易加重脑缺氧损害[9]。尤其颅内肿瘤手术后患者，术后可能出现继发性脑水肿[10]。术后常用脱水药物减轻脑水肿，进而增加脑供氧，频繁的呃逆影响大脑内氧的供应，容易加重脑乏氧，从而影响手术疗效及预后。对于能正常进食的术后患者，频繁的呃逆影响进食进水，也易加重酸碱平衡失调，造成离子紊乱，不利于术后机体恢复。另外，膈肌做为主要的呼吸肌，其反复痉挛易造成呼吸肌疲劳，而呼吸肌疲劳或无力是呼吸衰竭发病的重要环节，故反复发作不止的呃逆也威胁着颅脑手术后患者的生命安全。

顽固性呃逆发病机制复杂[11]，治疗手段各异，主要包括病因治疗与对症治疗[12，13]。中医疗法与西医疗法各有优势，但是由于患者个体差异较大等多方面因素影响，治疗效果差异较大。也有通过中西医疗法综合治疗的案例[14]。其中西药疗法应用种类繁多，以镇静剂、抗精神药、肌松药、胃动力药为主，但有或多或少的副反应。本研究所选用的常规西药方案获得了一定的治疗效果，但总有效率仅为64.29%，与国内多项研究结果相近[15]。应用中药治疗对于颅内手术后的患者给药又有诸多不便[16]。应用穴位刺激疗法在临床上广泛应用[17]，但疗法的有效性值得探讨。应用神经阻滞法是现代医学常用的外治疗法，是现代医学较为公认的且疗效可靠的治疗顽固性呃逆的方法之一，但其操作要求高，且可能出现局部血肿、血胸、喉返神经阻滞、臂丛神经麻痹等并发症[18]，诸多原因限制了其推广应用。

通过穴位针刺来刺激神经是我院针灸科历年来的治疗思路之一，是中西医结合在临床上应用的具体体现。本研究所采用的方法为针刺扶突穴刺激膈神经来治疗呃逆，总有效率较对照组显著提高，为97.62%，说明大部分患者可以通过该疗法获得显著的疗效，而且治疗起效时间短，患者多在1周内治愈。该疗法在临床应用中安全高效，无一例出现神经损伤等副作用。扶突穴为十二经脉之手阳明大肠经穴位，其位于颈部正中线旁开3寸，胸锁乳突肌前后缘之间，其下有膈神经走行，通过针刺扶突穴来刺激膈神经，使其向下传至膈肌，使膈肌收缩舒张时间适度延长，使膈神经发出的异常冲动减少，从而干扰膈肌的收缩舒张规律，从而使呃逆消失。同时膈肌的舒缩规律的改变还可以反馈性地抑制膈神经异常冲动，从而抑制膈肌的痉挛，控制呃逆的产生[19，20]。该疗法治疗的关键是扶突穴的针刺方法，其下方为胸膜顶，其周围有颈动静脉通过，因而取穴方向和针刺深度尤为重要，以免发生针刺意外。

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