认知行为疗法联合药物治疗精神分裂症的临床疗效

袁松 王旭东 黄胜强

[摘要] 目的 探讨认知行为疗法（CBT）联合药物治疗精神分裂症的疗效。 方法 选取精神分裂症患者86例，分为观察组与对照组各43例。对照组仅药物治疗，观察组联合CBT治疗，治疗8周前后，评价两组PANSS、IPROS、WHO QOL-BREF评分。 结果 治疗8周后，两组PANSS、IPROS评分均降低，且观察组PANSS、IPROS评分均低于对照组，对照组WHO QOL-BREF中仅心理、社会关系评分提高，观察组除生理评分外其余各项评分及总分均提高，除生理评分外观察组各项评分及总分均高于对照组（P<0.05）。 结论 在药物治疗的基础上对精神分裂症患者进行系统的认知行为治疗具有较好的效果，且提高患者的生活质量。

[关键词] 精神分裂症；认知行为疗法（CBT）；生活质量

[中图分类号] R749.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）17-0068-04

精神分裂症（schizophrenia）是一种容易复发且不能完全缓解的慢性疾病，目前其发病率约为1%，被认为是影响世界15～44岁年龄组伤残调整寿命年（DALYs）的重要原因之一[1]。由于病程较长和功能损害严重，精神分裂症患者的生活质量远低于正常人，而生活质量的改善被认为是治疗有效的重要内容之一[2]。尽管药物治疗能有效改善精神分裂症患者的症状，但长期应用并不能持续提升疗效，且增加家庭经济和社会负担，药物副反应也可能进一步降低患者的生活质量[3]。兴起于20世纪五六十年代的认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）较多应用于情感障碍的治疗，但是直至近年CBT在精神分裂症治疗中的应用及其意义才引起临床重视。基于此，本文运用CBT联合药物治疗精神分裂症患者，随访实践表明改善了临床症状，提高了生活质量，取得了较为满意的治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2014年5月本院精神科收治的精神分裂症患者86例。纳入标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准-第三版（CCMD-3）》关于精神分裂症的诊断标准[4]；②年龄18～60岁；③初中及以上文化程度，且具有正常的语言表达能力；④阳性与阴性症状量表（positive and negative syndrome scale for chizophrenia，PANSS）总分≥60分；⑤病情稳定，仅需某一抗精神病药物治疗，且稳定该方案已2周以上。排除标准：①合并有其他精神疾病；②PANSS中联想散漫、情感交流障碍、交流缺乏自发性和流畅性评分均≥5分；③30 d内曾接受无抽搐电痉挛治疗；④同时进行其他系统心理治疗；⑤伴有严重的躯体或神经疾病者、有精神活性物质及药物滥用者；⑥妊娠、哺乳期妇女、药物过敏者。脱落标准：①患者失访或自行退出研究；②患者依从性差，未遵医嘱治疗。以随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组各43例。观察组中男30例，女13例；年龄20～46岁，平均（32.5±5.6）岁；病程1.2～13.8年，平均（5.9±2.4）年；受教育年限9～20年，平均（14.5±2.2）年。对照组中男28例，女15例；年龄20～47岁，平均（33.0±5.9）岁；病程1.5～12.0年，平均（6.2±2.7）年；受教育年限11～21年，平均（14.8±2.5）年。两组所用非典型抗精神病药主要为氯氮平、奋乃静、维思通等，所用药物平均剂量分别相当于氯丙嗪（545.4±58.8） mg/d、（552.0±60.5） mg/d。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者（或家属）均自愿参加本项研究，并签署知情同意书。两组患者的性别构成、年龄分布、病程、受教育程度、所用非典型抗精神病药剂量等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均维持原精神病药物治疗和常规护理，药物种类及剂量维持不变。观察组联合CBT治疗，2次/周，0.5～1 h/次，共进行8周（根据患者的接受情况，可适当增减CBT治疗的次数和时间）。CBT要点包括如下。

1.2.1主要步骤 ①查找并确定与不良行为相关的错误认识：通过访谈与患者建立并维持良好的医患关系，根据患者陈述并结合其临床表现，分析与患者不良情绪、行为相关的易感因素和应激因素，明确疾病的应激-易感模型。②寻找证据否定错误认识：采用苏格拉底的启发式提问，帮助患者置疑幻觉、妄想的存在，寻找有力的证据帮助患者否定错误的认知，使患者对疾病及症状有全新的认识和理解。③重建新的正确的认知：指导患者以积极的态度重新建立正确的认知，积极处理情绪问题及阴性症状，强化解决问题技能的训练，改善患者服用药物的依从性。

1.2.2针对妄想症状 运用引导发现、言语挑战、行为实验技术、现实检验等技术削弱患者妄想的顽固性和中心性。引导帮助患者发现错误的认识，同时通过引导发现有助于和患者建立治疗联盟，了解症状的发生及持续情况。言语挑战是由患者经其他观念对妄想信念进行合理的解释，并找出与此前观点相悖的证据，而非直接攻击其妄想或其他非理性的信念。行为实验是经治疗师和患者共同拟定试验方案并验证患者的理念正确与否，治疗师从同伴的角度决定支持抑或否定患者的妄想信念。现实检验则是指导患者以行为和事实检验其非理性思维的可靠和真实与否。

1.2.3 针对幻听症状 详细了解患者的幻听情况，如声音的大小、持续长短、响度及演变，为治疗性干预提供更多的线索。根据其幻听情况，创建某一可能诱发患者幻听的刺激，以患者能够理解的方法向其讲述幻听产生的原因。对于能理性对待幻听的患者，可以通过转移注意力以减弱或消失患者的幻听；对于严重的幻听患者，也可尝试由患者对幻听的理解入手，并采用“苏格拉底”式的逻辑提问，采用现实检验技术让患者验证幻听的真实性。

1.2.4 针对阴性症状 把认知定义化并穿插于患者全部的治疗过程，例如将症状表现具体定义，指导患者用科学的思维和行为替换已经发现的阴性精神症状，以此重复直至建立正确的认知模式，强化措施主要有转移注意力、自我表述、社交行动等应对措施，以此依次把治疗的重点更替至患者的人际关系上，指导患者于治疗结束后仍然能够继续有效解决后续问题。

1.2.5 针对抑郁、焦虑症状 指导患者进行生物-心理-社会模型的心理健康疏导，进而降低患者由疾病所致的耻辱感。分析并明确患者抑郁、焦虑症状产生的源头和过程，和患者共同对相关理念予以重新评估，从而矫正歪曲的信念，重建积极向上、勇于承担的信念，具备条件时可向患者提供此方面诊疗研究进展和乐观前景，可有效缓解或消除患者的抑郁、焦虑症状。

1.3评价标准

由经统一培训的非研究组人员于治疗前及治疗8周后进行下列量表的评估，评估者可就自评问卷给予适当指导，但应注意由患者单纯选择，现场收卷。

1.3.1 阳性与阴性症状量表（PANSS） 评估患者的临床表现，包括阳性与阴性症状量表（各7项）、一般精神病理量表（16项）。每个项目依据从没有到极重度评分，分值越高表明临床症状越严重。

1.3.2 住院精神患者康复疗效评定量表（IPROS） 评价患者的康复效果，包括工作能力、生活能力、社交能力、卫生能力、兴趣与关心5项，评分越少表明康复效果越好。

1.3.3 世界卫生组织生存质量测定量表简表（ World Health Organization Quality of Life-brief，WHO QOL-BREF） 对患者的生理、心理、社会关系、环境进行评价，分值越高表明生活质量越高。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据录入与分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，正态分布的资料采用配对或组间t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后PANSS与IPROS评分比较

研究期间，观察组中途中断治疗1例，因治疗过程中出现的一过性头痛而拒绝继续治疗1例；对照组治疗2周内因未坚持门诊治疗脱落1例；最终观察组与对照组分别有41例、42例患者完成本研究。治疗前两组PANSS、IPROS评分比较，差异均无统计学意义（t=0.00、0.12、0.08、0.83、0.04、0.08、0.32、0.59、0.46，P>0.05）。治疗8周后，两组PANSS、IPROS评分均降低（t=3.62、4.89、3.65、5.63、6.57、5.87、5.71、6.03、6.12，P<0.05或P<0.01），且观察组PANSS、IPROS评分均低于对照组（t=4.38、3.53、4.18、3.69、3.81、4.39、3.76、3.74、3.93，P<0.05）。两组患者治疗前后PANSS、IPROS评分比较见表1。

2.2 两组治疗前后WHO QOL-BREF评分比较

治疗前两组WHO QOL-BREF各分值比较，差异均无统计学意义（t=0.03、0.15、0.00、0.57、0.32，P>0.05）。治疗8周后，对照组WHO QOL-BREF中仅心理、社会关系评分提高（t=3.60、4.17，P<0.05），观察组除生理评分外其余各项评分及总分均提高（t=4.52、3.70、5.32、6.32，P<0.05或P<0.01）；除生理评分外，观察组各项评分及总分均高于对照组（t=4.01、3.46、3.76、4.23，P<0.05）。见表2。

3讨论

精神分裂症在临床可表现为症状不同的各类综合征，如可涉及感知觉、思维、情感和行为等各个方面的障碍或精神活动的不协调，部分患者在疾病过程中会出现认知功能损害。CBT治疗精神分裂症最早可追溯至1952年[5]，其后较多应用于情感障碍的治疗，但是直至近年CBT在精神分裂症治疗中的应用及其意义才引起临床的重视。CBT是一种心理治疗手段，它主要通过改变患者的认知和（或）直接干预以指导患者行为，该方法治疗的重点是思维过程而并不是思维内容，识别与幻觉、妄想、焦虑等精神症状相关的不适宜思维和情感，进而对错误的思维、信念予以评估并认知重建，以此强化对现实检验的能力[6]。在行为治疗方面，该方法以鼓励患者为重点，指导患者对信念和行为予以自我监控，并进行规范和建立正确管理知觉与思维，反复锻炼以巩固疗效和防止复发，同时还要注意对患者进行社会技能的锻炼以提高患者适应社会的能力。妄想的显著性特点之一就是患者解释的“中心性”[7-9]，因此本研究中观察组首要的目的就是要削弱妄想的顽固性和中心性；针对幻听症状的患者，应以采用患者能够理解的方法阐释幻听产生的机制，并用现实检验技术让患者验证幻听的真实性；针对阴性症状，则将认知概念化贯穿于整个治疗过程，让患者用新的思维和行为模式去应对日常生活；针对抑郁、焦虑的症状，主要通过予以生物-心理-社会发病模型的心理健康指导，降低患者因罹患精神疾病所致的耻辱感。近年来研究表明，CBT联合药物治疗可以更加有效地缓解精神分裂症患者的不良精神症状，进而提高其治疗的依从性，最大程度地恢复患者的自知力，减少住院时间，降低复发率，由此提高患者的社会适应功能等。

随着医学模式的转变，人们对生活质量赋予了新的内涵，被认为是个体在完成各种各样的社会功能中的能力以及由此而产生的满意，是从体力上、精神上和社会活动能力的总体状态来评价个体的客观状态与主观感受，包括若干已经超越了生物医学范围评价的终点指标，综合文献[10-13]观点一般包括体力、生理需求、情感、社会活动能力、智力、自我感觉、经济状况等。本文中选用PANSS、IPROS评价患者，结果显示，治疗8周后，两组PANSS、IPROS评分均降低，且观察组PANSS、IPROS评分均低于对照组。对照组仅心理、社会关系评分提高，而观察组除生理评分外其余各项评分及总分均提高，除生理评分外观察组各项评分及总分均高于对照组，表明两组方法均不同程度地改善了临床症状，且观察组改善临床症状更为显著，在提高患者生活质量方面具有更为显著的效果，与相关文献[2，5-7，14]研究的结果一致。分析该结果的原因可能在于：①CBT的治疗机制和措施对改变患者的应对方式更具有针对性和适用性；②CBT采用主动的指导、示范、纠正，从而主动指导患者识别认知行为上的不当行为或观念，经矫正后重建起正确的认知行为模式，合理地应对工作和生活中的各种事件，维持身心的健康状态，持续提高治疗的效果。

综上所述，可见在药物治疗的基础上对精神分裂症患者进行系统的认知行为治疗具有较好的效果，突出体现在显著改善了患者的临床症状，提高了患者的生活质量。但本研究仅限于近期疗效随访，“去机构化”[15，16]的社区诊疗模式已经成为精神分裂症患者治疗的趋势，因此在后续研究中适当延长随访时间考察CBT的远期疗效对患者康复及回归社会可能具有更为显著的临床价值。

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（收稿日期：2014-11-13）