病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的作用

尹巧莲

【摘 要】 病案是医院重要的医疗文书，为医院科研、教学管理提供了丰富的数据资料。病案信息质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，是医院管理工作的基础。病案信息管理管理水平的高低，直接关系着医院管理水平、服务质量和自身形象。为了保证病案的质量，必须提高医务人员对病案质量的重视，有效解决病案管理工作中出现的问题，推进病案质量的持续改进。

【关键词】 病案信息；质量管理；医疗质量；持续改进

【中图分类号】R197.323.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0171-02

Abstract：Medical records is the important hospital medical document，it provides good rich original medical data for scientific research and teaching management.The medical records information management is an important part of hospital Medical Quality Managemet，it is the foundation of the hospital management.The medical records information management will directly related to the hospital management level，the service quality and self-image.To ensure the quality of medical records， medical staff must focus on improving the quality of medical records，the problems of medical records management must be effectively solved.

Keywords：Medical Record Information；Quality Managemet；Medical Quality；Continuous Improvement

病案是医院重要的医疗文书，为医院科研、教学管理提供了丰富的数据资料。其质量不仅关系着病人和医务人员的切身利益，而且关系着医院的经济效益与自身形象。因此，为了保障病人和医务人员的合法权利，规范提高医院管理质量，就要持续改进病案信息管理质量。病案质量管理持续改进是通过持续加强环节管理和过程管理，并进行严格控制，使管理质量达到更高的标准。本文从病案信息质量在医疗质量管理中的重要性，病案信息质量对依法治院的重要意义和病案信息质量在医疗质量管理持续改进中的调整作用等方面进行论述，并分析病案信息质量存在的问题，提出相应的解决措施，推进病案质量的持续改进。

1 病案信息质量在医疗质量管理中的重要性

1.1 病案首页书写规范化在医疗质量中的重要性 病案首页是病案信息最多的部分，记录了病人的基本资料、病理诊断资料、住院资料、治疗资料、出院诊断资料、收费资料以及其他资料。病案首页数据是医疗工作的初始资料，可为医疗质量管理工作提供理论依据[1]。通过病案首页的书写规范化及质量可以反映出医院的管理水平和质量，为指导医院管理质量的持续性改进提供理论依据。因此，保证病案首页书写详细、完整、准确以及规范化，对提高病案质量、保证医疗统计各项数据的可靠性，真实反映医疗管理质量具有重要意义[2]。

1.2 辅助检查报告在医疗质量管理中的重要性 辅助检查报告包括了各项指标报告、病理报告、影像学检查报告等数据资料，是病案中必不可少的部分，能客观、真实地反映出病人的病情。通过辅助检查报告可以了解医院医技科室的检查阳性率并客观、真实地反映出医院医技科室的诊疗技术水平以及管理质量。同时，辅助检查报告可为医务人员的诊疗提供指导和辅助，医务人员可根据辅助检查报告的诊断结果及时调整或更改患者的治疗措施。因此，定期对辅助检查报告书写质量进行检查或抽查，并结合病案首页记录内容，能够客观地反映医院医技科室的诊疗技术水平，为评估和提高医院医技科室诊疗技术水平及管理质量提供理论依据。

1.3 病程记录在医疗质量管理中的重要性 病程记录是指患者住院后，对患者病情的变化以及所接受的每一项诊疗措施进行的连续性记录，包括了患者的入院记录、病情变化情况记录、上级医师查房记录、会诊记录、医师分析讨论记录以及出院记录等，是病案信息中最为重要的部分。通过病程记录可以了解患者病情的变化，以及所采取的治疗方案是否合理，抗菌药物的使用是否合理等诊疗质量水平相关的信息[3]。同时通过病程记录还可以间接反映出医院医务人员的责任心、工作态度、专业素质以及综合业务能力等重要信息，为监督、管理以及评估医院的整体医疗服务质量提供重要参考价值。

2 病案信息质量对依法治院的重要意义

2.1 病案是解决医患纠纷以及医疗事故的法律证据 病案书写的规范化可增强病案的法律效力。根据《关于民事诉讼的若干规定》中的有关规定，“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果”。即在出现医患纠纷和医疗事故时，医院可对诊断治疗与损害后果之间的关系进行举证，便于法律进行判定。在解决医患纠纷和医疗事故中实施“举证责任倒置”，不仅加重了医院的举证责任，而且大大提高了医院的诉讼风险。加之，我国2002年推出法律条文《医疗事故处理条例》正式赋予了病案法律依据的属性，因此，病案中的任何信息都均有法律效力。这就对病案书写的规范化以及病案信息的质量管理提出了更严格的要求。加强病案的质量管理，保证病案书写能够详细、完整、准确以及规范化是应对举证责任倒置的有效措施，是避免发生医疗风险、减少医患纠纷和以及医疗事故的有力依据，否则在医患纠纷和医疗事故发生时医院将承担相应的法律责任。

2.2 病案质量依法控制 病案是必须详细、完整记录医疗过程的原始资料文书，通过病案中详细记载的信息可以发现诊断治疗过程中存在的不当问题。目前，我国大部分医院对病历质量进行终端控制，尽管在一定程度上提升了病历的质量，但无法对病人在住院接受治疗期间出现的一些医疗失误进行修正或补充，无法直接预防和控制医疗失误的发生，以至于经常出现病理诊断不确切、药物剂量不恰当、相关的治疗记录不完整、医嘱不恰当、知情同意书签字不及时等医疗失误[4]。因此，医院应转变病历质量控制的重点，由以往终端控制向过程控制和环节控制转变，加强病历过程和环节质量管理的力度，及时找出医疗过程中出现的医疗失误，并采取相应的有效措施积极应对，提升病历的质量。同时，医院应组织质量监控部门定期抽查病案，一旦发现存在于病案中的问题应及时反馈给有关部门，并做相应的处理。病案质量依法控制可有效提高医疗的质量，进而提升医院的经济效益与自身形象[5-6]。

3 病案信息质量在医疗质量管理持续改进中的调整作用

病案是医院医疗质量管理中十分重要和宝贵的原始数据资料，已成为了医院比较和评估自身医疗质量管理的客观标准。随着电子病历以及病案首页录入系统在临床的应用，为医院医疗质量管理提供了诸多方便，如：住院患者感染病原菌及耐药性的统计、住院患者疾病发生率的统计、住院患者手术室的排序、3d内的确诊率的统计、抢救成功率的统计、患者术后住院时间的统计以及对医保病人住院信息进行查询等都提供了极大的方便[7]。通过对全院病原菌耐药谱以及各科室病原菌耐药谱的统计和对照分析，可以指导临床医务人员合理使用抗菌药物，以提高医疗质量[8]；通过对全院疾病谱以及各科室疾病谱的统计和对照分析，可以发现医院的重点科室，从而合理调整医院人力资源，避免人力资源的浪费；通过对疾病治疗效率的统计，医院领导可以随时监控医疗质量，合理调整技术力量，引进相关的先进技术等。对病案信息的统计分析，有利于上级部门对医院医疗质量的评估、管理，为提高医疗质量和推动医疗治疗的持续改进提供数据支持。

4 病案信息质量存在问题

4.1 病历记录不准确 电子病历应用于临床解决了人手写病历首页缺项、错项等人为疏忽与错误，为医务人员提供了方便，大大提高了医务人员的工作效率[9]。但有些医务人员为了应付书写，不对病历资料进行分析，没有发现具体问题，而只是选择性地复制已有的病历模板，导致病历资料内容千篇一律，没有特异性差别。甚至有些医务人员没有及时记录患者入院情况、病情变化情况、上级医师查房情况、会诊情况以及医师分析讨论等情况，仅依靠回忆补写相关记录，导致病历记录不具备准确性和客观性。

4.2 知情同意书签字不及时 医务人员由于没有意识到病案在解决医患纠纷以及评定医疗事故中的法律作用，因此在某些需要签订相关知情同意书的特殊检查以及治疗中，没有及时给出相关的知情同意书，或者漏掉病人家属签字甚至出现替病人家属签字等医疗失误。

4.3 病案资料开发利用不足 由于对病案管理人员专业水平、综合素质较低且缺乏专业的培训造成病案管理人员只是单纯性地将病案录入计算机，缺乏对病案原始资料的归纳、总结、开发和利用。

4.4 病案管理过程中存在违规行为 病案管理人员没有依据相关规定封存病案资料，甚至出现医务人员为了个人利益私自修改或填补病案等情况，导致病案失真，失去准确性和客观性。部分医务人员在没有办理相关借阅手续就私自将病案带出，甚至将出现极少部分医务人员将病案占为己有等情况。

5 病案质量持续改进的措施

5.1 提升病案管理人员的综合素质 病案管理人员自身素质的高低直接关系着病案的管理、开发及利用。因此，使病案管理人员提升工作责任心、专业能力和综合业务素质，是提高医院医疗质量管理的关键。通过加大病案管理人员的培训力度，提高病案管理人员的管理技能，把好病案质量管理第一关。同时加强病案管理人员的法律意识，树立依法管理的观念，进而实现依法治档的目的。

5.2 加强病案质量控制力度 构建医院监控、科室监控、医师监控以及病案室监控等四级质量监管网络，加强病案记录全过程的监控。通过分级管理监控，加强病历过程和环节质量管理的力度，及时找出医疗过程中出现的医疗失误，并采取相应的有效措施积极应对，提升病历的质量，避免出现不合格的病案。同时，医院要设立病案质量管理检查小组，定期对病案质量进行分析，一旦发现存在于病案中的问题应及时反馈给有关部门，并对病案中出现严重问题的相关科室及其相关医务人员进行经济处罚，通过经济处罚手段提高医务人员的病案质量意识。

5.3 完善相关管理制度 医院通过构建并完善相关的病案管理制度，规范病案管理，建立病案管理的岗位职责以及病案管理责任制，实行病案质量管理负责制，通过这一系列监督制度，严格控制好病案质量。

5.4 加强法制教育 医院上级领导重视增强法制教育，组织开展法制教育，积极宣传法律意识，增强病案管理人员以及医务人员的法制观念。使病案管理人员和医务人员都能自觉的遵纪守法，使依法治档工作顺利进行，提高病案质量。

6 小结

病案信息是医院医疗质量管理与持续改进中的原始数据来源，在管理、评估以及提高医院的整体医疗服务质量方面起着监控作用。医疗病案信息质量管理不仅反映了医院的医疗质量水平，而且体现了医院的整体医疗管理水平。因此，只有严格规范和控制病历的书写质量，重视病案信息质量管理，加大病案管理力度，促进医院医疗质量管理水平的不断提高，才能合法的维护医院及医务人员的正当权益，更好的保障病人的就医安全。

参考文献

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（收稿日期：2015.01.07）