褚玉霞教授治疗异位妊娠验案举隅

郑稳等

【摘 要】 异位妊娠主要是血瘀少腹之实证，治疗以活血化瘀为主，褚玉霞教授强调在祛邪的同时勿忘扶正，即“寓补于攻”之意。采用自拟杀胚消癥汤治疗本病，疗效较好。

【关键词】 异位妊娠；杀胚消癥汤；临床经验

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0166-01

异位妊娠是指孕卵在子宫腔以外着床发育，俗称“宫外孕”[2]。其中以输卵管妊娠最为多见，约占95%左右。褚玉霞，国家级名老中医，河南省首届名中医，第二批全国中医妇科名师，擅长中医妇科经带胎产及各种疑难杂症的治疗。余有幸侍诊，获益匪浅。

1 病因病机

中医古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在“妊娠腹痛”、“经漏”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述[1]。异位妊娠的病因病机[5]主要有：一因虚，由于素禀肾气不足或早婚多产，房事不节，以致肾虚，肾虚元气不足，无力运血则血瘀，以至孕卵不能及时运达胞宫，而成异位妊娠；二因阻，表现为：①气滞血瘀：素性忧郁，忿怒过度，气机瘀滞，或经期产后，血室空虚，邪毒乘虚内侵，阻遏经脉，余血未净而合阴阳，精浊与余血相搏为瘀，冲任瘀阻，胞脉失畅，孕卵受阻，不能运达胞宫，而成异位妊娠。②痰湿瘀阻：过食膏梁厚味，痰湿内生，或肝旺克脾，或肾阳虚不能温暖脾土，脾虚水湿不化，湿聚成痰，或肝郁气机不利，气滞水停，聚液成痰；或肝郁化火，炼液成痰；痰湿流往下焦与瘀搏结，阻滞冲任，孕后孕卵不能及时运回胞宫而发病。孕卵未能移行至胞宫，而居于胞脉，久而胞脉破损，血溢妄行，离经之血淤积少腹，气机阻滞，不通则痛，形成少腹血瘀证。

2 辩证论治

中医认为[1]异位妊娠主要是血瘀少腹之实证，治疗始终以活血化瘀为主。未破损期应活血化瘀，消癥杀胚；已破损期中休克型治以益气固脱，活血化瘀；不稳定型治以活血化瘀佐以益气；包块性治以活血化瘀消癥。辨证治疗的重点是动态观察，尤以判断胚胎存活情况尤为重要。吾师采用自拟杀胚消癥汤，用于宫外孕未破损期的治疗。此方有严格的治疗指征：①患者生命体征平稳；②妊娠囊大小之最大直径≤4mm；③无明显的腹腔内出血；④血β—HCG<2000MIU/ml；⑤患者要求并同意保守治疗且住院观察者。治疗过程中严密观察腹痛情况、血β—HCG的变化，以免延误病情。药物组成：黄芪、丹参、赤芍、三棱、莪术、全虫、蜈蚣、紫草、天花粉、枳壳、川牛膝、车前子（另包）。方中紫草、天花粉、全虫、蜈蚣杀胚消癥，现代药理研究[4]，天花粉蛋白对胎盘滋养层具有选择性的细胞毒作用，进而损害胎盘绒毛的滋养层细胞，解体的细胞碎片留在血窦中，造成胎盘血循环的障碍，有致流产和抗早孕的作用；紫草有一定的抑制滋养细胞生长和分化的作用；蜈蚣在《别录》中记载“疗心腹寒热结聚，堕胎，去恶血”，据临床实践证明蜈蚣是一味比较安全有效的杀胚药，但其机理尚不明确；三棱、莪术活血破瘀消癥；川芎、丹参、枳壳活血理气，配合车前子、川牛膝引血下行。吾师强调在祛邪的同时勿忘扶正，故用黄芪大补元气，即“寓补于攻”之意也。全方共奏杀胚消癥，活血化瘀之效。待彩超显示胚囊萎缩消失，血β-HCG下降至接近正常值，阴道出血停止之后停用杀胚及破血之药。因患者盆腔有少量积液故而用桂枝温通经脉，丹皮、赤芍、丹参、生牡蛎、鸡内金活血化瘀，散结消癥，茯苓渗湿利水以助消癥，黄芪补气以利水湿。

3 典型病例

患者李某，女，29岁，已婚。初诊：因“阴道淋漓出血伴右下腹疼痛18天”于2013年6月16日就诊。现病史：患者月经周期30天，经行5天净，LMP：2013年4月19日，经行5日净，量色可，无血块，经前经期无明显不适，自2013年5月19日阴道淋漓出血伴右下腹疼痛，时恶心呕吐，眠可，二便调，苔薄白，脉细缓。孕产史： G2P1A1（2010年自然流产一次，2012年剖宫产一男婴）。辅助检查：2013年6月16日测血β-HCG：97.74mIU/ml。彩超示：①左侧附件区不均质包块，宫外孕待排（左侧附件区可见一大小约29mm×18mm不均质包块，周界尚清，周界可见线状血流信号）；②右侧卵巢囊肿；③盆腔积液（66mm×33mm）。诊断：异位妊娠（未破损型）。治法：活血化瘀，消癥杀胚，佐以益气。方药：自拟杀胚消癥汤。组成：丹参30g，赤芍15g，三棱15g，莪术15g，枳壳12g，紫草15g，全虫6g，天花粉30g，车前子15g（包煎）蜈蚣2条，黄芪60g，川牛膝15g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：6月22日。服上药后阴道出血减少，腹痛减轻。2013年6月17日测血β-HCG：1.39mIU/ml。治法：活血祛瘀消癥。方药：黄芪30g，桂枝6g，茯苓15g，丹皮15g，赤芍15g，丹参30g，三棱30g，莪术30g，水蛭6g，鳖甲10g，生牡蛎30g，香附15g，柴胡6g，土元6g，元胡15g，川牛膝15g。15剂，水煎服，日1剂。

三诊：7月8日。自诉腹痛症状消失，阴道出血停止。彩超示：子宫、附件未见明显异常。

按：异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，约占妇科急腹症的1%以上。随着未婚先孕发生率的明显增加，未产妇异位妊娠发病率明显高于经产妇，保留患者的生育功能越来越重要。HCG值测定的广泛应用及灵敏度的增强、彩超对早期妊娠诊断技术的提高和医生对本病的重视，使本病能够早期得到准确的诊断，从而为药物保守治疗提供了有利条件，尤其对于需保留生育功能患者，保守治疗既减少了手术对患者的创伤（包括身体和心理的损伤），同时保留了输卵管组织的完整性，恢复其功能，最大限度地增加患者受孕机会。导师褚玉霞教授从医近五十年，临床经验丰富，治疗时能够抓住本病病因病机，先以活血化瘀、杀胚消癥为主，待彩超显示胚囊萎缩消失，血β-HCG下降至接近正常值，阴道出血停止之后停用杀胚及破血之药。同时强调在祛邪的同时勿忘扶正，即“寓补于攻”之意。

参考文献

[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2001：28.

[2]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：263-267.

[3]胡向丹，陈怡.中医综合疗法治疗异位妊娠69例[J].中国中医急症，2010，19（11）：1973-1974.

[4]仇伟欣.天花粉药理学研究进展[J].中药研究与开发，1996，3（6）：11.

[5]姚静.异位妊娠中西医结合病因病机探讨[J].深圳中西医结合杂志，2006，16（3）：150.

（收稿日期：2015.01.04）