胸段硬膜外阻滞复合全身麻醉对老年高血压病患者围术期心肌损伤的影响

刘文伟等

【摘要】目的评价胸段硬膜外阻滞复合全身麻醉对老年高血压病患者围术期的心肌保护作用。方法择期胸部手术高血压患者60例，ASA分级为Ⅱ级或Ⅲ级，NYHA心功能为Ⅱ级或Ⅲ级，心胸比0.52～0.63，年龄65～74岁，体重55～75 kg，性别不限。采用随机数字表法，分为实验组（E组，n=30）和对照组（C组，n=30）。实验组采用胸段硬膜外阻滞复合全身麻醉，对照组采用气管插管全麻，于术前（T1）、切皮后1 h（T2）、术毕（T3）和术后24 h（T4）分别取静脉血标本，测定血清心肌酶及肌钙蛋白I（cTnI）水平，记录患者术后呼吸机治疗时间、ICU停留时间及住院时间。结果与C组比较，E组血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）的活性和cTnI浓度，Tl时差异无统计学意义（P>O.05），T2时开始明显升高，与Tl时比较，T2、T3、T4时两组以上指标均明显升高（P<0.01），且同一时间点比较差异有统计学意义（P<0.01）；术后呼吸机治疗时间、ICU停留时间及住院时间E组较C组明显缩短（P<0.001）；而插管后、切皮时、术中、拔管时两组HR、MAP比较差异也有统计学意义（P<0.01）。结论胸段硬膜外阻滞复合全身麻醉可减轻老年高血压病患者围术期的心肌损伤，可产生有效的心肌保护作用。

【关键词】心肌酶；肌钙蛋白；复合麻醉；高血压病；心肌损伤

中图分类号：R544.1；R614 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.018

【Abstract】ObjectiveTo evaluate protective function of thoracic epidural block combined with general anesthesia on perioperative myocardium of elderly patients with hypertension.Methods60 hypertension patients with ASA Ⅱ or Ⅲ，NYHA Ⅱ or Ⅲ，cardiothoracic ratio 0.52 ～ 0.63，age 65 ～ 74 yr，male or female and weight 55 ～75 kg undergoing selective thoracic operation were selected as study objects.Random number table was adapted to divide all the patients into experiment group （group E，n=30） and control group （group C，n=30）.The experiment group were given thoracic epidural block combined with general anesthesia while the control group were given tracheal intubation under general anesthesia.Venous blood samples were collected before operation（T1），one hour after skin incision （T2），after the operation （T3） and 24 hours after the operation （T4） respectively as well as levels of serum myocardial enzymes and troponin I （cTnI） were detected.Meanwhile，time of postoperative mechanical ventilation treatment，time of staying in ICU and time of hospitalization after operation were recorded，respectively.Results Compared with the group C，differences of activities of serum creatine kinase （CK），creatine kinase isoenzyme（CKMB），lactic dehydrogenase （LDH） and cTnI concentration were not statistically significant at T1 （P>0.05）.At T2，however，all of the abovementioned indexes began to obviously increase，they increased significantly at T2，T3 and T4 compared with those at T1 （P<0.01），and differences of the comparison at the same time were statistically significant （P<0.01）.Time of postoperative mechanical ventilation treatment，time of staying in ICU as well as time of hospitalization of the group E were obviously shorter than those of the group C （P<0.001）.Differences of HR and MAP after the intubation，during the skin incision，during operation and at the time of extubation were also statistically significant between the two groups（P<0.01）.ConclusionThoracic epidural block combined with general anesthesia can alleviate the perioperative myocardial injury of elderly patients with hypertension as well as effectively protect their myocardium.

【Key words】myocardial enzyme；troponin；combined anesthesia；hypertension；myocardial injury

老年人各个系统功能都有不同程度减退或改变，其中高血压是最常见的心血管疾病，也是患病人数最多的疾病之一。以往国家的调查资料显示，过去几十年中国高血压的患病率和绝对数正在快速增长。高血压患者由于主动脉周围动脉弹性下降，全身小动脉粥样硬化。随着动脉粥样硬化病情的进展，动脉的弹性逐步下降，管腔发生狭窄甚至闭塞，可引起动脉供血区域的缺血、坏死，对患者的身体健康构成严重的威胁[1]。血管自身调节功能减退以及自主神经系统的自我调能力下降，使得老年患者围手术期内血压更易波动，而容易导致心、脑等重要脏器出现严重并发症[2]。因此，笔者就胸段硬膜外阻滞复合全身麻醉对老年高血压病患者围术期心肌损伤的影响进行研究，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择我院2013年1月～2015年1月择期行胸部手术的高血压患者60例，ASA分级Ⅱ级或Ⅲ级，NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级，心胸比0.52～0.63，年龄65～74岁，体重55～75 kg，性别不限。有高血糖、肺部疾病，有椎管内麻醉禁忌，术前3个月内应用阿片类药物或非甾体类镇痛药及镇静药，酒精、氯胺酮或阿片类药物成瘾，术后出现严重感染或严重并发症患者不纳入本研究。采用随机数字表法，将患者分为实验组（E组）和对照组（C组），每组30例。

1.2麻醉方法常规术前准备，手术前30 min肌注盐酸吗啡10 mg和东莨菪碱0.3 mg。入室后常规监测MAP、ECG、HR、CVP和SpO2，局麻下行桡动脉穿刺或肱动脉穿刺置管监测有创血压。麻醉诱导：E组在局麻下行T3～T4或T4～T5硬膜外穿刺并置管，硬膜外予1%的利多卡因4 ml实验量，麻醉平面出现后平卧。麻醉诱导：咪达唑仑0.1～0.15 mg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、舒芬太尼1～1.5 μg/kg、维库溴铵或哌库溴铵0.1～0.15 mg/kg。气管插管后行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），维持脑电双频指数（BIS）值45～55。手术开始视血压、心率、BIS情况，每30～40 min硬膜外追加甲磺酸罗哌卡因5～10 ml。术中通过容量管理及应用血管扩张药硝酸甘油0.2～0.8 μg/（kg·min）、正性肌力药多巴胺2～8 μg/（kg·min），维持血流动力学指标在正常范围。C组直接气管插管全麻，麻醉药用量、用法同E组；术中麻醉维持：丙泊酚4～12 mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.5～1 μg/（kg·min）持续泵入，维库溴铵或哌库溴铵4～6 mg酌情追加，间断少量吸入七氟醚。

1.3临床检验指标于术前（T1）、切皮后1 h（T2）、术毕（T3）和术后24 h（T4），分别取颈内静脉血样3 ml，应用奥林巴斯827全自动生化分析仪，采用胶乳增强免疫比浊法测定血清肌钙蛋白I（cTnI）浓度，采用免疫抑制法测定肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）的活性，检测时均严格按照试剂盒要求进行操作。术后随访，记录术后呼吸机治疗时间、ICU停留时间及住院时间。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1两组一般情况比较两组年龄、体重、麻醉时间、手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组术前检查情况比较两组患者术前心功能情况、冠脉造影病变情况及左室射血分数情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组血清心肌酶活性与cTnI浓度的比较与C组比较，E组血清CK、CKMB、LDH的活性及cTnI浓度，Tl时差异无统计学意义（P>0.05）；T2开始明显升高，与T1时比较，T2、T3、T4时两组以上指标均明显升高（P<0.01），且同一时间点比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。

2.4两组术后恢复情况比较术后E组呼吸机治疗时间、ICU停留时间及住院时间明显少于C组，两组比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表4。

2.5两组血流动力学变化情况比较诱导前，两组HR、MAP比较差异无统计学意义（P>0.05），而插管后、切皮时、术中及拔管时两组HR、MAP比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表5。

3讨论目前，老年手术患者日渐增多并多伴各种内科疾病，高血压病是最常见的心血管疾病之一，尤其与冠心病（CAD）的发生发展密切相关。手术和麻醉可引起机体较强的应激反应，表现为代谢和内环境紊乱，儿茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增加，容易发生心肌缺血和心肌损伤。胸科手术创伤大，手术时间大多较长，术后疼痛剧烈，加上老年高血压患者血管弹性差，术中血压容易波动，对麻醉要求较高，要求术中麻醉深度适当，镇痛完善，术后苏醒快，无躁动，早期排痰有力、恢复快，避免因胸部疼痛而咳嗽无力引起的肺部感染。良好的术后镇痛有利于呼吸循环的稳定，可减少术后呼吸系统并发症的发生[3]。有研究显示[4]开胸手术后硬膜外镇痛效果确切，可明显改善肺功能。目前静吸复合全麻及硬膜外阻滞复合吸入全麻已成功地应用于胸科手术[5]。有动物实验表明，当血管内膜受损后，β受体激动剂的血管舒张作用减弱，而α受体激动剂的血管收缩作用增强。因此，交感神经活动对CAD患者的影响与健康人不同，极易引起心肌缺血，甚至心肌梗死。心脏交感神经节前纤维起源于T1～T5脊髓灰质侧角细胞，它经脊神经前根和白交通支进入颈上、中、下及T1～T5交感神经节。高胸段硬膜外镇痛（HTEA）阻滞阻断了交感神经节前纤维，使阻滞范围的容量血管和阻力扩张，回心血量减少，外周血管阻力下降，降低了心脏的前后负荷，因支配心脏的交感神经被阻滞，使心率减慢，心肌收缩力下降，心率压力乘积下降，心脏耗氧量明显减少[6]。HTEA不仅阻滞心脏交感神经，而且阻滞上胸段脊髓所支配的外周血管交感神经α1受体，扩张外周阻力血管，减少心脏后负荷。心脏交感神经和副交感神经扩张处于收缩状态的心外膜的冠状动脉而不扩张冠状小动脉，达到缓解心绞痛的作用。合理剂量的麻醉药物经上胸段硬膜外腔渗透、扩散至心脏交感神经节前纤维，使其传导受阻，相应降低心脏交感神经节后纤维活动，表现为负性频率。

本研究采用复合麻醉的实验组患者术中血压波动小，心率不增快，心律失常发生少，更重要的是血浆cTnI浓度上升幅度也明显下降。血浆CKMB的活性和cTnl的浓度都是反映心肌损伤的生化指标，可准确评估心肌损伤的程度。全麻复合硬膜外麻醉患者术中使用的麻醉镇痛和肌松药较单纯气管全麻少，术后呼吸机治疗时间、ICU停留时间及住院时间明显缩短，肺部感染等并发症减少，住院费用少，有很好的经济价值。再者全麻联合硬膜外麻醉可减少全麻用药量，减轻气管插管的刺激，降低麻醉药对循环、呼吸系统的抑制，同时还可阻断肾上腺交感神经向心内传导，两者发挥各自的特点克服单一麻醉的不足，从而提高麻醉质量[7]。因此，胸段硬膜外阻滞复合全身麻醉是老年高血压病手术患者麻醉很好的选择，值得推广。参考文献[1] 叶凯宏.阿伐他汀联合贝那普利、氨氯地平对老年高血压患者颈动脉内膜中层厚度的影响[J].右江医学，2014，42（2）：201203.

[2] 李志强.右旋美托咪定对老年高血压患者全麻围手术期血流动力学的影响[J].湖北民族学院学报（医学版），2010，27（3）：2224.

[3] 李淑蓉，李智雄，黄世清.左布比卡因联合芬太尼在老年患者开胸术后硬膜外镇痛的临床疗效评价[J].中国医师进修杂志，2011，34（12）：5355.

[4] 陈洪亮.开胸术后不同局麻药配伍自控硬膜外镇痛对肺功能的影响[J].全科医学临床与教育，2014，12（3）：339341.

[5] 王全胜，岳谦.瑞芬太尼全麻复合硬膜外麻醉用于开胸手术的临床观察[J].国际麻醉学与复苏杂志，2010，31（5）：398400.

[6] 王东春，李丹，张树凡，等.两种麻醉方法在非体外循环冠脉搭桥手术中的应用比较[J].哈尔滨医科大学学报，2013，47（6）：532536.

[7] 王志刚.全身麻醉与硬膜外神经阻滞复合全身麻醉对老年高血压患者围术期血压和心率的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（9）：19541955.