王小娟诊治胆汁反流性胃炎经验总结

郭璇 刘芸 徐寅 谭华梁 尹娇 李甜甜 王小娟

关键词：名医经验；王小娟；半夏泻心汤；胆汁反流性胃炎

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.034

中图分类号：R259.733 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）07-0114-02

胆汁反流性胃炎是慢性胃炎的特殊类型，属中医“胃脘痛”“嘈杂”“胆瘅”等范畴。胆汁长期反流可引起胃黏膜充血、水肿、糜烂，严重者可出现萎缩、肠上皮化生等顽固性病理改变。目前现代医学治疗以促胃肠动力药、护胃抑酸等对症处理为主，但停药后复发率较高，而中医药在改善胆汁反流性胃炎临床症状及保护胃黏膜、减少复发等方面具有良好效果。湖南中医药大学第一附属医院王小娟教授行医30余载，在中医脾胃病领域有着丰富的经验。笔者有幸侍诊王师左右，收获颇丰，现将王师诊治胆汁反流性胃炎的经验介绍如下。

1 详查证候，紧扣病机

患者脏腑功能及情志因素与胆汁反流性胃炎的发病有着密切的关系。王师认为，胆汁反流性胃炎的

基金项目：国家自然科学基金（81373577）；湖南省中医药管理局项目（201121）；湖南省教育厅重点项目（12A106）；湖南省科普计划（2013KP0111）

通讯作者：王小娟，E-mail：1047610399@qq.com

病机可概括为“脾虚肝郁，肝脾不和，日久胆胃不和，胆气上逆”。脾胃为后天之本，主受纳腐熟精微，为气机升降之枢。脾以升为用，胃以降为顺，若脾胃虚弱，脾气当升不升，胃气当降不降，则可出现胃脘痛、痞满等症状；同时，过度七情变化引起脏腑气血功能的紊乱也是病机关键所在。肝郁气滞，肝不随脾升，胆不随胃降，胆胃不和，胆气上逆而见胆汁反流入胃。临床上，本病有寒、热、虚、实之别，但中焦气机升降失常是发病关键。寒热错杂证的形成是因患者素体阳热内盛，复感寒邪或饮食生冷过度；或素体阳虚中寒，复感暑热之邪；或寒邪郁而化热，寒热相互转化等，致寒热错杂，相互搏结，气血运行失常，气机失调而发。《三因极一病证方论》曰：“凡治病，先须识因；不知其因，病源无目。”为此，王师在诊治过程中常重视询问患者发病之初的诱因、饮食、情志变化，以及前期治疗效果，以明确病因病机的关键。

2 辛开苦降，化痰降逆

王师强调治疗本病宜调理气机升降，以“降气”为主、“升气”为辅，标本同治，以达扶正祛邪之效。

竭。控制血压是治疗的重要一环。临床上一般配合西药降压，而益肾平肝治疗对症状改善及血压的稳定有较好作用。

（收稿日期：2014-06-13；编辑：梅智胜）

脾主运化，为后天之本，脾气健运才能运化水谷精微，化源充足则脏腑功能旺盛。肝胃和则气机顺畅，使胆汁循肠道排泄，发挥其功能。“脾宜升则健，胃宜降则和”，故应健脾益气使脾健而清气得以上升，疏肝和胃降逆，使胆汁得以正常疏泄。若湿热内蕴肝胆，气机失常，引起胆汁反流，王师以半夏泻心汤加减治疗，方中黄连、黄芩苦寒降泄除热治反流，法半夏、干姜辛温配合黄连、黄芩寒热并用，调和阴阳；党参、甘草、大枣等配伍攻补兼施，健脾补虚、升补清阳，反逆为顺，使中焦气机条达舒畅，虚得补、热得清、湿得除。诸药相配，可奏寒热并用、辛开苦降、补气和中、化痰降逆之功效。

对胃脘胀多于痛，有胀痛攻窜两胁、口苦、嗳气则轻及情绪波动诱发加重病情的患者，临床除常规使用疏肝利胆、降气和胃之品如青皮、陈皮、木香、柴胡外，痛甚者还应酌情加川楝子、延胡索、荜茇以止痛，痛在右胁者加郁金、金钱草、虎杖引药入肝胆，肝气郁结化热者加栀子、蒲公英、芙蓉叶以清热解郁，久痛入络有瘀者加石见穿、九香虫、桃仁以通络化瘀。对胃脘灼热胀痛、食后胀甚、口苦、口干、溲赤等熱象明显者，除常规使用疏肝利胆、清热和胃之品，如柴胡、枳壳、郁金、法半夏、黄芩、栀子、蒲公英、紫苏梗、竹茹等，胀甚者加素馨花、香橼以疏肝理气，湿性重浊者加豆蔻、砂仁、金钱草、茵陈利湿化浊，口干、舌红伤阴者用石斛、芦根、北沙参育阴以清热。对胃脘胀痛、疼痛隐隐、食后胀痛明显、劳甚逸减、嗳气频频、纳差、肢软无力的气虚患者，除用益气健脾、理气和胃之品，如黄芪、党参、白术、法半夏、青皮、陈皮、木香、白芍、甘草、降香、枳壳等外，胀甚者加八月札、路路通，便溏者加山药、莲子，纳呆者加谷芽、麦芽、鸡内金，胃痛明显者加望江南、徐长卿、甘松，呕吐嗳气者加旋覆花、代赭石、玉蝴蝶等。

3 全面固护，调节心身

王师认为，中医对于对脾胃病治疗的优势并不仅体现在方药上，其他涉及饮食、按摩、作息、情志的外在调摄方式也是重要手段。故而对病因明确的胆汁反流性胃炎患者，应嘱其戒烟酒、辛辣、甜腻之品，多进食新鲜蔬菜，烹调时多用清蒸，少用油煎方法，减少对胆胃的刺激，精神上注意情志调摄；另外，因反流性胃炎多数由胆汁逆向反流引起，向左侧睡往往使胆汁易反流入胃，故应向右侧睡，尤以幽门关闭不全者更须重视。平时还当注意劳逸结合，闲暇时可按摩腹部，以助脾胃气血充盈。

4 典型病例

患者，女，62岁，退休工人，2013年5月9日就诊。患者平素身体健康，近2年因生活作息和饮食无规律，反复出现上腹胀满不适，干呕，纳差，伴有反酸烧心、口苦口干、恶心反胃，大便时干时稀，夜卧不安，未经正规就诊，常自服“雷贝拉唑”、“莫沙比利”等药物，症状时轻时重。刻诊：胃脘灼热胀痛，不思饮食，吐出胃内容物及黄绿色胆汁，吐后腹胀感未减轻，伴呕恶嗳气、烧心反酸，咽部堵塞感明显，口干口苦，小便黄，受凉后易腹泻，大便每日1～2次，近2年来体质量下降5 kg，面黄，精神欠佳，口中有酸腐之味，舌红，苔薄黄，脉弦。胃镜示：胃体、胃窦黏膜红白相间，幽门口关闭不全，色泽充血，有胆汁反流现象。西医诊断：慢性浅表性胃炎、胆汁反流性胃炎。中医诊断：胃痞（证属寒热错杂，肝胃不和）。治宜化湿和胃、疏肝利胆，寒热并用。方以半夏泻心汤合半夏厚朴汤加味：法半夏、白术、陈皮、干姜、白芍、竹茹、浙贝母、紫苏叶、茯苓、黄芩、厚朴、桔梗、橘络、山药各10 g，黄连6 g，甘草3 g，大枣10枚。每日1剂，水煎服，150 mL早晚温服。服药7剂后，患者胃脘痞满、灼热感症状好转，原方减黄芩、黄连用量，紫苏叶改为紫苏梗，加乌贼骨、瓦楞子、延胡索各10 g，麦冬、百合、佛手各10 g，续服7剂后症状消失，大便正常。胃镜复查示：胃黏膜充血水肿消失，胃镜内有清凉黏液，无胆汁。叮嘱患者调节心身和日常生活。随访3个月，未再复发。

按：本案患者为老年女性，因脾气虚弱，不能运化精微，且饮食痰积，阻塞中焦，两者虚实相兼，致脘腹胀痛，餐后不缓解或加重，伴有胃脘部灼热、呕恶嗳气反酸等寒热错杂之症；口干口苦、小便黄、受凉后易腹泻，为肠中积滞而有化热之象；舌红、苔黄、脉弦滑为脾虚肝郁胆逆痰饮积聚所致。综合诸症，为虚实相兼、寒热错杂之胃痞，故王师以半夏泻心汤合半夏厚朴汤加减治之。全方苦辛并用以顺脾胃气机之升降，温清并用以解其寒热，虚实并调则泻其实、补其虚。升降复则清浊分；恢复脾升胃降之功，寒热相济，则阴阳调和，邪实得清，正虚得补。叮嘱患者生活起居规律、避风寒、调情志，以防复发。

（收稿日期：2014-02-20）

（修回日期：2015-02-15；编辑：梅智胜）