从文学到医学

李瑾 韩昉

摘要：21世纪以来，伴随着医学模式由生物学向生物-心理-社会医学模式的转变，文学在医学教育中的作用也日益凸显，叙事医学逐渐成为医学教育的有力支撑。 叙事医学力图通过提高医疗人员的沟通技能和文本技能建立有效的沟通渠道，增强医患之间的理解，改善日益紧张的医患关系。

关键词：现代医学模式，叙事医学，倾听 医患关系

【分类号】R-05

所谓医者，可生死相托。正是所肩负的特殊使命，对医务工作者提出了更高的业务素养要求。因此对医学生的培养也不能仅仅停留在生物学的层面上。医学是一门科学性和道德性并重的学科，单单技术过硬还不能算是好医生。世界卫生组织将健康定义为“一种在身体上、精神上的完满状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态”。 因此医学不仅要探寻人机体病变的生物学原因，还要对影响健康的各种因素进行研究，包括精神和社会层面。20世纪80年代以来，随着医学模式的转变，医学教育的人文性越来越凸现出来，这既是和谐医患关系发展的需要，也是医学教育日趋走向成熟的需要。近年来，以叙事为基础的医学研究——叙事医学——在很大程度上推动了医学的人文走向，增加了医患沟通、改善了医患关系。

一、医学模式的转变

随着科学技术的进步，人们逐渐产生了一种观念，即认为人体只不过是一部精密的机器，疾病则是某一部件出现故障和失灵，医生的工作就是修补和完善。19 世纪以来，将人作为“人体机器”、医生作为“机械师”的观点随着Harvey的实验生理学、Vircho的细胞病理学以及其他等生物科学体系的形成得到了进一步的确认和发展，随之产生了生物医学模式（ biomedical model ）。这种医学模式只注重对人的生物学指标的测量，认为任何疾病（包括精神病）都能用生物机制的紊乱来解释，忽视病人的心理、行为和社会性。

1977年，美国罗彻斯特大学医学院精神病学和心身医学教授恩格尔（Engel.GL）在《科学》杂志上发表了题为《需要新的医学模式对生物医学的挑战》一文，指出了生物医学模式弊端。有些疾病的发生原因主要不是生物学因素，而是社会因素或心理因素所致。于是，出现了将影响人类健康生物性、心理性和社会性原因放到一起综合考量，并提出了一个新的医学模式，即生物-心理-社会医学模式。这一新的医学模式将人作为治疗的主体，而非疾病本身。 医生在治疗的过程中，不仅要理解病人的痛苦，解决医学问题，更要注重病人的心理和社会性。如图1所示：

心理 社会

生物

图1 生物-心理-社会医学模式示意图

可见，生物-心理-社会医学模式主张在已有生物医学的基础上，加强心理和社会因素的研究和调控，不仅要关心患者的身体健康，更要注意患者的精神状态；不仅关心患者个人，还关注他们的生活状态和周围的社会环境；不仅是医学技术进步，更是医学道德的进步。生物-心理-社会医学模式要求医生不仅要关心病人的身体健康，而且要关心病人的精神健康；不仅要关心病人个体，而且要关心病人所处的社会环境，在更高层次上实现了对患者的理解和尊重。

二、 叙事医学的发展

其实早在上世纪六七十年代兴起的医学人文运动中，“文学与医学”這一新兴学科就已经被纳入了美国医学院的课程体系，但并未取得真正意义上的发展。直到2001年，美国哥伦比亚大学内外科医学院的普通内科医师和临床医学教授Rita Charon在美国医学协会《内科学年报》提出的新名词——叙事医学（Narrative Medicine），将文学与医学在医学教育实践中有效地结合起来。2001年10月，Charon在《美国医学会杂志》上发表《叙事医学：共情、反思、职业和信任的模型》一文中指出，叙事医学在于建构临床医生的叙事能力，即吸收、解读、回应故事和其他人类困境的能力，这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升对患者的共情能力、职业精神、亲和力（信任关系）和自我行为的反思，其核心是共情与反思[1]。Charon 认为传统的医学模式过于强调医学的生物性特征，是以牺牲医患关系为代价的医学模式。而叙事医学则是以生物-心理-社会医学、社区医疗、医学人文学以及一患者为中心的医学模式为基础的新的医学概念，阐述了文学叙事能力在改善医患关系方面发挥的巨大作用。对医生和医学生来讲，叙事医学意味用叙事性的语言将治疗过程中的细节、心理变化过程、患者承受的痛苦以及家属的感受都记载下来，体现医生对于患者更多的人文关怀。医生需要用叙事能力对所听到或读到的故事进行认知、吸收、阐释、并为之感动；需要见证了病人的痛苦并予以理解，治疗他们的医学问题并在他们生病的过程中给予陪伴。从某种意义上，叙事医学有利于重建医患信任、改善医患关系、促进医患和谐、消除医患交流冲突，使临床医学更加富有人性，更加充满温情。

目前，叙事医学已经成为西方医学教育的核心。2000年，哥伦比亚大学率先开设叙事医学课程，并于2009年招收叙事医学方向的理学硕士，叙事医学研究者需要具有医学和文学双学位。北美大部分高校已将叙事医学纳入医学院的核心课程。据美国医学院协会的统计，2004年被调查的125所医学院校中，有88所开设了人文学课程，至少28所将某种形式的文学或叙事医学作为必修课。 纵观国内“叙事医学”的发展，一些医学院校意识到叙事医学对于提高医学生的职业素养和沟通能力有着重要的意义。复旦大学出版的《21世纪公共医学英语》下册中特别选了Rita Charon的《叙事和医学》一文，将叙事医学引入了医学英语教学中，在英语学习的过程中也加强了医学人文教育。不少医学院校开设《医患沟通学》的选修课并邀请知名专家进行叙事医学的专题讲座。党的十八届三中全会也特别谈到今后的医疗改革的方向就是要给予患者更多的人文关怀、加强医患沟通，提高医疗技能。由此可见，叙事医学的重要作用会日益凸显。

三、叙事医学的特点

首先，叙事医学强调文本细读和解读能力。文学是医学人文的重要组成部分。从古至今，文学与医学就有着密切的关联。阅读文学作品有助于培养医疗人员的想象力和创造力、提升患者的精神状态。阅读并分析一些患者写作的关于疾病的经典文学作品有助于医护工作者深入病人的内心世界，感受到这些经历给人带来的痛苦和恐惧，理解病人并产生共鸣。很多以叙事医学为基础的课程中对文学文本阅读进行严格训练，为医务工作者解读、理解他人的故事提供保障。受过文本训练的医生往往会鼓励患者口述或记录下与他们疾病有关的事情，让医生能够更全面的把握患者的症状，起到很好的治疗效果。

其次，叙事医学强调反思性写作。越来越多的医疗工作者将自己的医学实践和切身体会用叙事的方式，而并非科学研究报告的形式，记录下来。这种反思性日志或笔记已经成为他们记录事实、应对压力、反思成长过程中遇到的各种问题的一种有效机制。

再次，叙事医学强调治疗性倾听。在这个过程中，医生能够更全面的了解病人的特点和其所承受的痛苦，掌握病人的症状并形成完整的治疗方案。而病人能够参与到整个治疗过程中，理解疾病对自己的意义。这种“讲述-倾听”的治疗模式满足了以病人为中心的医学实践的需求，增强了医患互动，有利于形成医患互为主体的治疗性同盟。

同时，叙事医学强调对病人的情感投入。在之前的生物医学模式下，医学教育者提倡医疗人员在情感上要与病人保持一定距离，以免主观情感会干扰医学实践的"科学"性和“客观性”。新的医学培养模式提倡医学教育要注重情感技能的培养。所谓情感技能，是指对患者、同事以及对自己的同情、敏感性和共情；要能够更好地与他人进行情感上的沟通、更好地为病人提供照护。叙事为医生提供了接近病人并了解病人内心的伤痛、绝望、希望等情感和精神工具，这些因素既可能是疾病的结果，也可能是疾病的原因；在倾听的过程张，具备叙事技能的医生会在认真倾听患者的陈述过程中确定患者的价值、表现出对患者的关心，并能够对病人的痛苦感同身受。

四、 新的医学模式下开展叙事医学课程的意义

首先，叙事医学课程有利于提高医学生的人文素养。2001 年教育部和卫生部联合发布的中国医学教育改革和发展纲要中写道：“医学研究与服务的对象是人，在医学教育的过程中必须加强文、理、医渗透和多学科交叉融合，把医德和医术的培养结合起来，加强综合素质培养。”由此可见，医学科学素养和人文素养是医学实践不可或缺的两部分。如果说科学素养赋予了科学以创新的生命力，那么，人文素养则赋予科学以创新所必需的深厚的文化土壤和道德基础[2]。近几年，医患冲突激烈，医疗纠纷屡见不鲜。其根本上就是由于医患之间沟通不顺畅，医患关系缺乏应有的信任和理解。2500年前，医学之父希波克拉底就曾经说过，医生有三件法宝：语言、药物、手术刀。医生的语言就像一把刀子，可以救人亦可伤人。患者绝对不单是疾病的载体，是否康复不仅取决于医生精湛的医术，也取决于医患之间的沟通。良好的医患沟通可以促进医患关系的和谐发展、减少医疗纠纷、改善治疗效果。

其次，叙事医学课程有利于提高医学生的专业素养。叙事医学围绕病人的“讲述”展开。讲故事的叙事方法可以视为对现存的思辨、实验、调查、观察和其它传统方法的补充。[3] 叙事医学提倡文本技能，要求医生摒弃过去“模板”式的病例，为病人建立个性化的“情感病例”和“社会病例”，进一步完善医疗程序。同时，叙事医学还突出了医生的创造技能。 “叙事医学”的创始人曾经组建了自愿小组，如肿瘤科的叙事医学小组，并开设了叙事医学必修课程，目标是让医生们更清晰地表达自己，培养高超的倾听技巧、发现隐藏的医学信息、设想多种治疗方案，从而提高治疗效果。

总之，叙事医学作为医学人文学科的一部分，强调以人为本的价值体系。在讲述的过程中，肯定病人的价值，理解患者的痛苦，形成医患互为主体的治疗性同盟，提高治疗的效果，真正做到醫者仁心。

参考文献：

[1] Charon R. Narrative Medicine： a Model for Empathy ， Reflection， Profession， and Trust [J]. JAMA， 2001， 286（15）：1897-1902

[2] 赵玮，于眇等.现代医学科学精神和人文精神统一思考[J].医学与哲学，2007，20（6）.

[3] 管燕.现代医学模式下叙事医学的价值[J]. 医学与哲学，2012（6）：10-12

作者简介：

李瑾（1981-），女，汉族，河北省冀州市人，讲师，硕士，研究方向：英语语言文学； 联系电话：13700318597；地址：河北省石家庄市长安区跃进路河北医科大学家属区32号楼1205. 邮箱：18575212@qq.com

韩昉 （1983-），女， 汉族，河北省石家庄市人，讲师，硕士，研究方向：英语语言文学