药品安全刍议及相关概念辨析

徐士奎 罗艳秋 　何宇

【摘 要】 本文对药品安全相关概念进行解析，明确药品安全是由药品数量安全、药品质量安全、药品可持续安全、药品疗效安全等四要素构成；对药品安全四要素之间的关系进行探讨，明确药品质量安全属于药品安全与药品质量的交集。

【关键词】 药品安全；数量安全；质量安全；可持续安全；疗效安全

【中图分类号】R94 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-817（201）1-0112-03

药品是预防、治疗、诊断疾病，有目的地调节生理机能并规定有适应症或功能主治、用法、用量的物质[1]。随着时代发展和社会的进步，人们对药品安全越来越重视。特别是近几年一些重大药害事件的发生，更使药品安全问题提升到国家、甚至全球的高度[2]。那么，药品安全是什么？药品安全应该包括哪些方面？这些方面之间具有什么样的关系？药品安全与药品质量是什么关系？这些问题都是我们在探讨药品安全问题之前必须解决的关键性问题。但遗憾的是，这些问题一直没有得到明确的解答。本文将结合作者多年的研究对这些方面进行初步的论述和探讨，希望达到抛砖引玉的效果。

1 药品安全的定义及其演变

药品安全并不意味着零风险，其定义是随着时代而不断演变和发展的。所谓安全的药品是指人们认为药品对人体损害的风险程度在可接受的水平，是权衡药品风险/收益的结果[3]。总体说来，我国药品安全的发展经历了三个阶段：

第一阶段强调从宏观方面保障药品数量供给的药品安全，认为药品安全是人类的一种基本生存权利，这个时期药品安全可概括为：“保证任何人在任何地方都能得到为了生存与健康所需要的足够药品，主要是强调药品数量的保障，主要以第一次、第二次、第三次全国中草药资源普查及1984年药品安全法的颁布实施为标志。自1949年建国以来，我国为解决缺医少药等民生问题，先后组织过三次中草药资源大普查：第一次在20世纪0年代初，以普查常用中药为主，出版《中药志》四卷，是新中国成立后我国首部有关中药资源的专门性学术专著，收载常用中药00多种[4]；第二次是在20世纪70年代的中草药群众运动时期，通过编撰《全国中草药汇编》（上、下册），将各地中草药作系统的调查整理[4]；第三次是在20世纪80年代，对我国中药资源进行全面调查，品种达12807种，其中药植物11116种，药用动物171 种，药用矿物80种，同时也对361种重点中药材蕴藏量进行估算，分析其药用历史、药材分布和收购销售等情况，收集民间验方，完成了《中国中药资源》等6部专著，通过三次大规模的全国中草药资源大普查，基本摸清我国中草药资源情况[4]。为缓解临床用药压力，从190年到现在，我国也积极推进仿制药的生产研究，目前上市新药绝大多数为仿制产品，仿制药占97%以上。通过长时期中草药资源普查和仿制药研究，基本解决我国人民群众的用药需求，是我国在保障药品数量安全的重要举措。同时为进一步规范药品管理工作，1984年9月20日第六届全国人民代表大会常务委员会第七次会议通过《中华人民共和国药品管理法》，首次将药品安全问题写入法律，是药品安全问题实现法律化管理的重要体现。

第二阶段主要强调从宏观与微观两个方面同时保障药品数量供给的药品安全，这个时期强调“药品安全的最终目标是确保所有人在任何时候既能买得到又能买得起所需要的任何药品，同时强调临床需求和药品数量两个方面，主要以“基本用药目录颁布为标志。根据世界卫生组织定义，基本药物是指满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品[6]。相应的我国政府也非常重视国家基本药物制度的实施，2009年我国公布《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》，明确从2009年开始公布国家基本药物目录，建立国家基本药物目录遴选调整管理机制并对目录进行定期调整和更新，通过基本药物制度的实施，目前已经能够基本保证全民药品数量的供给。

第三阶段主要强调从药品数量、药品质量和药物可持续等方面共同保障药品安全，其定义可概括为“在任何时候人人都可以获得富有疗效、安全无害的药品，以维持一种健康、活跃的生活局面，以第四次中草药资源普查实施、全国药品评价性抽验的实施、仿制药一致性评价等为标志，这既是当前时期我国药品安全发展的主要目标也是未来阶段的主要发展目标。自1949年中华人民共和国建国以来，已编订《中华人民共和国药典》（简称《中国药典》）193、1963、1977、198、1990、199、2000、200、2010、201年版共十个版次，为有效控制药品质量，促进药品安全发挥了重要作用。虽然我国药品安全问题得到长足发展，但人民群众对药品安全的需求也提升到更高的水平，环境破坏、资源匮乏、重金属超标、农残超标、耐药性、抗生素滥用等相关问题也突显出来，成为新时期药品安全面临的核心问题。2011年12月我国启动第四次全国中草药资源普查，针对中草药资源管理、保护利用等问题深入系统研究，解决中医药产业可持续发展等核心问题[4]。自190年以来我国为解决药品数量供给问题，大规模审批生产仿制药，一些重要品种的生产批文甚至多达上百家[7]，部分品种的不同企业产品在质量上存在较大差异。为评估各种药品的质量状况，自2008年以来，药品抽验工作模式由单纯的按标准检验向评价抽验模式转变，要求在按照法定标准检验的同时开展探索性研究，对药品的质量问题进行全面分析[8]，抽验范围涉及中成药、中药材（饮片）、西药成药、生物制品、抗生素类多类药品；2012年1月20日，国务院下发《关于印发国家药品安全“十二五规划的通知》，开展仿制药一致性评价工作，规定仿制药应在个方面与原研药达到一致，即活性成分、给药途径、剂型、规格、治疗作用等[9]。这些相关工作不仅从数量方面强调药品安全，更从疗效可靠、安全无害、质优价廉、可持续利用等方面重视药品安全。

从以上论述可以看出，各时期我国药品安全强调重点是不同的，但根据侧重点的不同最终可将影响药品安全的主要因素归纳为四类，即药品数量安全、药品质量安全、药品可持续安全、药品疗效安全，这四个要素有机结合，互相关联，构成了药品安全的主要研究内容与研究方向。

2 药品安全四要素的关系探讨

药品安全四要素作为药品安全的主要内容和重要研究方向，各要素相互之间是既有联系又有区别的，应该仔细分析和探讨。

2.1 药品安全四要素的统一性关系 药品安全四要素统一于“药品安全这一大概念下，共同构成药品安全的主要研究内容。四个方面有机结合并共同形成药品安全的完整体系，体现着药品安全发展的层次性、递增性和上升性。换而言之，即药品安全这一完整体系之下包括四个主要要素：药品数量安全、药品质量安全、药品可持续安全和药品疗效安全等，药品安全四要素作为整个药品安全大框架下的有机组成部分，四者是相互联系、缺一不可的，也是未来药品安全的研究重点和重要工作内容。

2.2 药品安全四要素的对立性关系 药品安全四要素虽然具有统一性的特点，但同时也表现出对立性的特征。药品安全四要素的对立性主要表现在其侧重点不同，各有各的基本含义。

药品数量安全（Drug Quantity Safety）是指一个国家、地区或家庭能够生产、提供或保障足够的药品，以维持其成员基本生存的需要，从数量保障角度反映着居民的药品需求量，是以发展生产、保障供给、满足数量需求为其主要特征，体现的是人类一种最基本的生存权利。

药品质量安全（Drug Quality Safety）是指一个国家、地区或家庭能够获得疗效确切、卫生安全的药品消费，保证消费者按正常剂量和以正确方式应用时，不会对摄入者造成急性或慢性的危害，不会对摄入者及其后代产生不良影响，以药品质量及其对人体危害的耐受性为主要特征，强调药品质量是人类维持健康生活的根本保证与基本权利。

药品可持续安全（Drug Sustainability Security）是指一个国家或地区的人口、资源、环境、产业能够协调、和谐地发展，使得药品供给既满足当代人的需要又不损害或削弱后代人满足其需要之能力的水平，以资源储量、经济指数、生态指数等作为主要特征，强调药品的可持续性和可利用性。

药品疗效安全（Drug Curative Effect Security）是指一个国家或地区在实现或基本实现药品数量、质量、可持续安全发展目标的条件下，保障人们能够获得卫生安全、疗效确切、结构合理、适应临床的药品，以满足积极活跃、健康生活的需要，以药品的临床疗效、风险指数等为主要特征，在强调药品数量保障的同时，更强调可持续利用、安全有效和合理使用。

2.3 药品安全四要素之间的层次性关系 药品安全四要素之间是具有层次性和发展性的。数量安全是实现药品安全的必要条件、基础和前提；质量安全是实现药品安全的充分条件，如果没有质量安全；其数量供给是无效的，更谈不上持续性安全和疗效安全。可持续安全是药品安全在时间上的推移，即药品的稳定供给与有效需求在时间维上能够持续地保持平衡；疗效安全是在保障数量安全、质量安全、可持续安全基础上的进一步深化，是药品安全工作发展的最终奋斗目标。一般来说，药品安全四要素是由低层次向高层次转变，并且这种转变总是与经济发展水平相吻合，符合人类社会发展的规律性，表现出其特有的层次性，并且这种规律性和层次性是具有客观性的。药品安全四要素层次关系解释可详见表1。

表1 药品安全四要素层次关系解释

药品安全四要素层次性简明解释

[BDGmm]药品数量安全低现在：“要有药吃

[BDW]药品质量安全现在：“要有药吃且“要吃的安全

[B]药品可持续安全现在和未来：“要有药吃且“要吃的安全

[BDWG10mm]药品疗效安全高现在和未来 ：不仅要“有药吃、“吃的安全且“要吃出健康与活跃

3 药品安全和药品质量关系

谈到药品安全就必须了解药品质量，二者之间既紧密联系又有区别。

药品质量是指药品的基本特性及其满足消费需求的程度或水平，包括药品的自然属性和产品属性。药品质量的高低一般指药品满足药品标准或要求的程度。药品质量不仅涉及药品安全所指的药品有损于消费者健康的急性、慢性危害或不良影响，即卫生与疗效安全性，而目也涉及对消费者而言的其他性状（如品种品系、产品品质、口味、色泽、质地等）以及负面性状（如腐败性、变色、变味等）。

药品安全是指通过对药品研发、生产、流通、使用全环节进行监管所表现出来的、消除外在威胁和内在隐患的综合状态以及为达到这种状态所必要的供应保障和信息反馈，其内涵可界定为质量符合标准、不良反应在可接受的范围内、临床无用药差错和可及性等4个部分[10]。

虽然在实践中人们常将药品质量作为药品安全的表述语，但药品质量与药品安全强调的重点是不同的。药品安全包含药品质量中的安全特性，与药品质量是交集关系，即药品安全与药品质量两者中存在着部分的重叠，重叠部分即是药品安全中的药品质量安全（见图1：药品安全与药品质量关系图解）。可见药品质量与药品是不能等同的，二者具有交集成分，即药品质量安全，这也是当前药品质量标准研究的主要内容。