MRI多序列成像在乳腺髓样癌诊断中的应用

吴光任　涂昌灼　林歆　劳彩英　陈伟琼

【摘 要】 目的：评价MRI多序列成像联合应用在乳腺髓样癌的诊断价值。方法：回顾性分析经手术及病理证实的6例乳腺髓样癌患者的磁共振多序列影像学资料。扫描序列包括轴面反转恢复脂肪抑制（SIR）、2WI、1WI等常规序列成像、弥散加权成像（DWI）、三维动态增强扫描（DCE-MRI）并生成时间-信号强度曲线。结果：右乳病变4例，左乳病变2例；发生在外上象限病变4例，内上象限及内下象限各1例；病变以圆形和卵圆形为主，边缘均较光整，毛刺、分叶征无明显显示；病变信号较均匀，反转恢复脂肪抑制2WI略高信号、1WI等或略高信号、DWI表现为明显高信号，三维动态增强扫描表现为均匀或欠均匀明显强化、时间-信号强度曲线表现4例为II型，2例为III型。结论：乳腺髓样癌在MRI多序列成像表现中有其影像学特点，MRI多序列联合应用对其诊断具有较高的价值。

【关键词】 乳腺肿瘤；磁共振多序列成像；乳腺髓样癌；诊断价值

【中图分类号】R44.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-817（201）1-0104-02

乳腺癌是我国女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其发病率呈逐年增高的趋势[1]；乳腺髓样癌（Medullary Breast Cancer，MBC）通常被认为是乳腺浸润性导管癌的一个亚型，发生率相对较低。国内影像学单独报道乳腺髓样癌不多，磁共振成像在诊断乳腺髓样癌有少量报道，但完整的磁共振多序列联合应用诊断髓样癌少有报道。本文分析了6例乳腺髓样癌患者的完整MRI多序列成像影像学资料，以提高及加深对MBC磁共振影像学表现的认识。[JP]

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例患者资料为2009年3月至2013年12月期间进行MRI多序列成像的患者，年龄为40～6岁，平均年龄为4岁；临床检查病灶边界清楚；所有病例均在磁共振检查前行乳腺超声检查，部分行X线检查，超声显示病变均为形态较规则、边界较清楚、内部回声较均匀，未见明显钙化，均拟诊乳腺纤维瘤或良性肿瘤性病变。

1.2 MRI检查方法 所有患者于月经周期7～14d内检查，平静呼吸以减少由于运动造成的伪影。采用德国西门子1.超导MRI扫描仪及专用双穴乳腺表面线圈。患者取俯卧位头先进，双乳自然下垂双穴中。常规扫描序列包括轴面反转恢复脂肪抑制（SIR）、2WI、1WI，再行弥散加权成像（DWI）、三维动态增强扫描（DCE-MRI）并经软件处理生成时间-信号强度曲线（ime-signal intensity curve，IC）。扫描区域包括有双侧乳腺组织、相邻胸廓及腋窝区。成像参数：轴面反转恢复序列（SIR），R 9000ms，E 71ms，I 14ms；1WI， R 746ms，E 14ms。弥散加权成像（DWI）采用单次继发平面回波成像技术，b值选择1000s/mm2，R 400ms，E 137ms。三维动态增强扫描（DCE-MRI），采用小角度继发成像序列（1-weighted-VIBE），加上脂肪抑制技术，R .2ms，E 2.4ms，Flip angle 1度，层厚2.mm；平扫序列结束后立刻行动态增强扫描，Gd-DPA 0.1mmol/kg，流速3.0ml/s，无间断扫描8次，单次约6s。所有图像均由两位高年资医师共同阅片及分析。

1.3 图像分析、后处理 选取病灶最大层面且强化最明显处，小于病灶强化区域勾画感兴趣区（RIO），测量病灶早期强化率，利用配置软件生成时间-信号强度曲线。按Kuhl等[2]方法将动态增强时间-信号强度曲线分为三型：I型（渐进型），即强化方式为持续渐进性强化；II型（平台型），即早期强化明显，中晚期信号升高或下降在10%范围内；III型（廓清型），即早期强化快速明显强化至峰值，之后信号迅速降低，超出峰值信号强度的10%。

2 结果

MRI表现：病灶直径为1.1～2.9cm，平均直径（2.1± 0.4）cm， 2WI（图1）脂肪抑制信号高于相邻腺体信号，1WI（图2）边界清楚的等或略高信号病灶，稍高于肌肉信号，信号均匀，病灶位于腺体实质内时难以检测出来；2WI与乳腺实质相比，病变呈相仿或稍低信号，信号均匀；偶出现瘤周高信号水肿区。DWI（图3）表现为比较均匀明显高信号，提示弥散受限，ADC图表现为较低信号。

增强扫描：表现为典型的恶性对比明显增强，其中一病灶出现相对环状增强，病变边界清晰，毛刺、分叶征无明显显示。动态增强时间-信号强度曲线4例（图4、）表现为II型（平台型，即为初期中等到明显的对比强化，初始期后均为平台期，未见明显曲线下降改变，2例表现为III型（廓清型）。病理（图6）示肿瘤细胞呈大片状排列，无腺管结构。肿瘤细胞巢周围见大量淋巴细胞，浆细胞密集浸润，细胞核大，深染，核仁明显，核分裂像多见。

3 讨论

乳腺疾病的诊断目前主要是超声及X线检查，与其他常见类型的乳腺癌相比，乳腺髓样癌相对发生率较低，属于少见的恶性病变，邹天宁等研究约占乳腺癌的5%[3-4]，陈九军报道约占所有乳腺癌1%～7%。因此仅通过超声及X线检查，乳腺髓样癌很难从乳腺纤维腺瘤等良性实体肿瘤中分辨出来；又由于乳腺髓样癌的临床特点多为触之较软、边界清晰的肿块，也与纤维瘤等良性病变难于鉴别，存在误诊，延迟了疾病的治疗，这需要一种更准确、更有效的检查方法来提高诊断率。

随着MRI的临床应用越来越广泛，以及多种先进成像技术的开发应用，乳腺疾病行MRI检查也越来越普遍；MRI检查为无创的检查，应用专用的乳腺线圈和先进的各种扫描序列，可多方位进行扫描，相对超声及X线检查，具有更高的软组织分辨率，疾病检查的敏感性和特异性具有相当大的优势。乳腺髓样癌虽然边界光滑、光整，类似良性肿瘤，但病理上具有癌的主质多而间质少等特点，因此肿瘤在MRI不同的序列上有着不同表现；本组病例在DWI上为高信号，与恶性肿瘤内部细胞的排列较致密、细胞外间隙减少所致病变组织内水分子扩散受限特点相符合，具有相当高的敏感性和特异性；动态增强扫描中，所有病例均表现为早期明显强化，高于正常腺体，延迟扫描4例强化未见明显减退或增加，表现为II型的时间-信号强度曲线，2例强化较明显减退，表现为III型的时间-信号强度曲线，均反映了其为恶性病变的一种血供情况，MRI的影像学改变为乳腺髓样癌的诊断提供了一种有效的诊断依据。

综上所述，笔者认为，乳腺髓样癌在MRI多序列成像表现上具有一定的特点，联合应用是提高乳腺髓样癌诊断的一种有效诊断方法，相对于超声及X线检查能更准确诊断髓样癌。本组病例样品较少，乳腺髓样癌的MRI表现是否存在有不一样的征象有待进一步研究；但在目前一般检查容易将乳腺髓样癌诊断为良性肿瘤的情况下，当临床发现乳腺边界清楚肿块，怀疑为恶性病变，而超声或X线检查诊断为纤维腺瘤等良性肿瘤时建议行MRI多序列成像检查，以提高这种相对少见的乳腺恶性病变的诊断率，以免延误疾病的诊疗。

参考文献

[1] Jemal A，Siegel R，Xu J，et al. Cancer statistics，2010，CA Cancer[J].J Clin，2010，60（）：277.

[2] Kuhl CK.MRI of breast tumors[J]. Eur Radiol，2000，10：46.

[3] 顾稚佳，周康荣，陈丹箴，等.乳腺癌的X线表现及病理基础[J].中华放射学杂志，2003，37（）：439.

[4] 邹天宁，汤学良，张勇，等.乳腺髓样癌61例临床分析[J].云南医药，200，26（2）：104.

陈九军.彩色多普勒超声在乳腺髓样癌与乳腺纤维瘤鉴别诊断中的价值[J].中国实用医药，2013，34（8）：4-46.

（收稿日期：201.04.23）