老年功能性泪溢患者下睑松弛矫正术后泪膜和泪液蛋白的特点

邵 毅 裴重刚 余 瑶 高桂平 杨继玲 黄 歆 胡佩宏 涂 萍

(南昌大学第一附属医院眼科，江西 南昌 330006)

功能性泪溢(FE)多见于中老年人，单眼或双眼同时受累，患者自觉流泪，迎风加重，伴有视物模糊，眼球干涩等不适，严重影响患者的日常工作与生活〔1〕。本研究分析FE患者眼表症状、泪膜四项及泪液蛋白，了解下眼睑松弛对FE的影响及FE患者眼表及泪液蛋白的改变情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料与分组 采用前瞻性随机对照研究方法，选取年龄、病程等重要非试验因素，按不平衡指数最小的分配原则将2010年6月至2014年6月在南昌大学第一附属医院确诊的因下眼睑松弛而导致的FE老年患者60例(60只眼)随机分为两组，A组男18例18只眼、女12例12只眼，平均年龄(69±5)岁;B组男16例16只眼、女14例14只眼，平均年龄(68±6)岁。术前两组患者性别、病程〔A/B:(7±3)年/(6±5)年〕、年龄无统计学差异(P＞0.05)。根据“80%把握度下每组样本例数公式n=15.6R+1.6”确定本研究各组样本量约30例〔2〕。本研究涉及的全部研究方法均遵循《赫尔辛基宣言》，符合医学伦理学原则并获得医院医学伦理委员会批准。受试患者均对本研究知情同意，均签署知情同意书。

1.2 入选标准 ①FE患者选择标准:患者主诉流泪，下眼睑松弛，泪道冲洗证实泪道通畅，无脓性反流物。②眼睑张力测试:用食指向下向外牵拉下眼睑，使下睑离开眼球，眼睑的位置自行恢复所需时间大于2 s。排除标准:①角膜病变、葡萄膜炎、视网膜病变、视神经病变及玻璃体混浊等眼部疾病的患者;②高血压、肾脏疾病及全身结缔组织病及自身免疫性疾病患者;③有内眼及屈光手术史及眼部外伤史;④术前应用影响泪液分泌及泪膜稳定性药物如抗青光眼药物、人工泪液、皮质类固醇药物等;⑤其他术中术后并发症患者;⑥资料不全，影响对疗效判定的患者。

1.3 手术方法 所有患者术前行视力、裂隙灯、眼底等规检查检查。A组行外侧睑板条悬吊术〔3〕;下睑局部麻醉后切开外眦15 mm，游离外侧下睑，剪除或切除约3～4 mm末端的部分全层睑缘组织，在下睑板下缘切开结膜和睑板长约7～8 mm。制作8 mm×5 mm的外侧睑板条，沿灰线部位剖开，切除部分前层皮肤及后层睑板条组织，用4-0涤纶线以纵向褥式缝合方式缝合外侧睑板条，将该睑板条略向外上缝合于外侧眶骨膜上相当于原外眦韧带止端处，褥式缝合睑板及眼睑皮肤。B组行Kuhnt睑板三角切除术:眼睑局部麻醉后用11号刀片在睑缘由中间向外眦部切开唇间线，由缘间切口深部剥离下睑，剪去基底向睑缘的三角形睑板，褥式缝合睑板及眼睑皮肤 。氧氟沙星眼膏包眼，术后使用氧氟沙星眼液点眼。所有患者于术后2周、3个月时测裸眼视力、泪膜四项及屈光状态，术后1个月检查角膜厚度。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效判定 治疗2 w后观察疗效。治愈:患者双眼无溢泪现象;显效:患者自觉双眼溢泪症状明显减轻;无效:患者自觉双眼溢泪症状无变化。总有效率=治愈率+显效率。

1.4.2 眼表症状评分和眼表指数(OSDI) 干眼症状:视疲劳、干涩感、异物感、烧灼感、畏光、疼痛、流泪及眼红。详细询问患者眼部有无干涩、异物和视疲劳等主观不适感，无症状为0分，偶尔出现症状为0.5分，间断出现轻度症状为1分，持续出现明显症状为2分。OSDI量表问卷包括12个问题，内容涉及眼表症状、视觉相关功能、环境刺激三个方面。分值为0～100分，评分与患者的主觉严重程度具有良好的相关性，分数越高表明患者主觉B组行程度越严重。OSDI评分采用2000年Nelson等〔4〕设计量表的中文译本进行问卷调查。

1.4.3 泪膜四项〔5〕泪膜破裂时间(BUT)、角膜荧光素染色(FL)、基础泪液分泌试验(ST)及泪河高度测量，检查另一眼(未手术眼)作为对照。分别于术前、术后1 d、1 w、2 w、1个月及3个月对患者行眼表症状评分、泪液蛋白测定、角膜知觉计检查和共聚焦显微镜检查。

1.4.4 泪液蛋白测定 用毛细吸管吸取患者下泪河约20μl非刺激性泪液，置于-80℃冰箱中保存。以小牛血清白蛋白为标准，Brandford法测定泪液总蛋白含量。乳铁蛋白(LF)测定采用放射免疫分析法〔6〕:取泪液样品10μl，生理盐水1∶100稀释，制作标准曲线后计算出乳铁蛋白含量。分泌型免疫球蛋白A(sIgA)检测采用酶联免疫吸附法(ELISA)〔7〕溶菌酶(LZM)含量采用试管比浊法测定，染色菌液制备、LZM标准液配制及标准曲线的绘制均按说明书进行。

1.5 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件进行χ2检验或t检验。

2 结果

2.1 手术前后两组临床效果比较 随访6个月，A组总有效率为90.0%(治愈21例，显效6例，无效例)明显高于B组70.0%(治愈 9例，显效 12例，无效 9例)(χ2=8.632，P＜0.05)。

2.2 手术前后两组间各时间点眼部症状比较 术前干眼症状阳性患者分别为A组16例(53.3%)和B组15例(50.0%)，差异无统计学意义(χ2=0.126，P＞0.05)，两组各症状间差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后1 w，两组干眼症状阳性患者没有变化，各症状中干涩感、异物感、烧灼感、畏光、疼痛、眼红和流泪比较差异均有统计学意义(P＞0.05)。术后1个月，两组患者干眼症状阳性患者较前略有减少，分别为A组15例(50%)和B组12例(40%)，两组干涩感、异物感、畏光、疼痛、眼红和流泪比较差异均有统计学意义(P＜0.05);术后3个月，A组患者干眼症状阳性6例(20.0%)，B组干眼症状阳性12例(40.0%)，两组患者其余各症状间差异有统计学意义(P＜0.05)。术后1 w，两组患者各亚症状较术前无明显增加(P＞0.05);术后1个月患者各亚症状，较术前稍有增加(P＜0.05);术后3个月，患者各亚症状较术前有明显增加(P＜0.05)。

2.3 两组患者手术前后眼表症状评定和泪膜修复情况比较两组患者术前的OSDI、BUT、ST、泪河高度及FL相比，差异均无统计学意义(tOSDI=0.537，tBUT=0.731，t泪河高度=0.836，tST=0.442，tFL=0.429，P ＞0.05);术后1 w 两组患者 ST、泪河高度及 FL 相比，差异均有统计学意义(tST=12.684，t泪河高度=16.473，tFL=10.235，P ＜0.05)，两组患者 OSDI、BUT 相比，差异无统计学意义(tOSDI=0.621，tBUT=0.725，P＞0.05);术后3个月两组患者的OSDI、BUT、ST、泪河高度及FL相比，差异均有统计学意义(tOSDI=9.852，tBUT=10.394，t泪河高度=9.932，tST=10.192，tFL=8.894，P ＜0.05)。A 组患者手术后 1 w，BUT、ST、泪河高度均有变化，差异有统计学意义(tABUT=9.736，tA泪河高度=9.682，tAST=7.023，P ＜0.05)，术后第3 个月时患者的 OSDI、BUT、ST、泪河高度及FL均有变化，差异有统计学意义(tAOSDI=9.146，tABUT=10.648，tA泪河高度=7.849，tAST=8.832，tAFL=7.864，P＜0.05);B组患者手术后，BUT、ST、泪河高度与术前比较差异有统计学意义(tBBUT=7.782，tB泪河高度=5.784，tBST=8.732，P＜0.05)，至术后第3个月时患者OSDI、BUT、ST、泪河高度及FL也均有变化，差异有统计学意义(分别为tBOSDI=7.754，tBBUT=6.638，tB泪河高度=10.147，tBST=7.854，tBFL=9.674，P ＜ 0.05)。见表1。

2.4 手术前后两组间各时间点角膜知觉和泪液蛋白对比 手术前，两组患者泪液中TP、LF、LZM和sIgA无统计差异(tTP=0.365，tLys=0.853，tLac=0.526，tNFB=0.574，tCS=0.825，P ＞0.05);术后1 w，两组患者TP、LF、LZM和sIgA较术前均有不同程度下降，但两组间比较无差异(P＞0.05)，术后1个月及3个月，两组患者泪液TP、LF、LZM及sIgA较术前均有不同程度提高，但两组间比较无差异(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者手术前后眼表症状评定情况(x ± s，n=30)

表2 两组患者手术前后泪液蛋白情况比较(x ±s，n=30，ρ·g－1·L－1)

3 讨论

FE多见于中老年患者，属眼科常见病、多发病，病因主要包括泪道泵功能不全、球结膜松弛症、泪阜肥大、下眼睑松弛、泪点和眼睑位置异常等〔8～10〕。有研究表明下眼睑松弛可导致泪道泵功能不全，引起FE〔11〕。还有研究表明可采用外眦韧带紧缩术、睑板带状切除术、眼睑外眦带状切除术、眼睑紧缩术等手术方法治疗眼睑松弛引起的溢泪〔12，13〕。

实验筛选FE患者时排除了泪道泵功能异常、球结膜松弛症、泪阜肥大、泪点及眼睑位置异常、鼻炎等可能引起FE的原因，旨在研究下眼睑松弛对FE的影响〔14〕。Kuhnt睑板三角切除术是睑外翻的传统治疗方法，而外侧睑板条悬吊术是国外常用的治疗下睑外翻及下睑松弛的手术方法，这种手术可通过缩短外侧睑板，紧张外眦韧带，有效地提高眼睑张力。通过张力的提高，瞬目时眼轮匝肌能够有效地作用在眼睑，推动泪液向泪小点流动。眼睑张力提高也能增加泪囊壁的牵拉力，造成压力差有助于泪液进入泪囊及鼻泪管。该手术方式具有术中出血少，疤痕小，不会形成睑缘切迹，简单易行，恢复时间短的优点，对于外眦韧带松弛的患者起到紧张外眦韧带的作用。

本实验测定患者的泪膜功能，发现老年FE患者泪膜稳定性明显异常，两种不同手术方式对泪膜影响也不同。两种手术对FE患者BUT、ST、泪河高度、FL均有影响。研究结果表明，FE患者泪膜稳定性下降，但术后3个月两种眼睑手术后BUT、ST、泪河高度、FL均有改善。此外，FE患者泪液的生成、流动、分布、排泄均可出现异常，引起眼表泪液学异常。泪液有形成分中90%以上为蛋白质，在眼表免疫防疫系统中起着重要的作用，泪液蛋白质的异常与疾病密切相关。泪膜中的LZM、LF、sI-gA及其他抗菌成分共同组成眼表的第一道防御屏障。其中LF具有抗菌、抗感染、免疫调节等作用，是保护眼表面不受外物入侵的主要防御力量;还可促进LZM的抗菌作用。与sIgA有协同作用。有研究显示，FE能促进受损的角膜上皮细胞的愈合，其缺失可引起各种眼表疾病。因此，分析FE患者泪液的蛋白质组学改变有助于了解眼表微环境中的泪液蛋白改变情况，阐明FE的发病机制。考虑到功能性溢泪患者眼表环境的改变，可能会导致泪液蛋白异常。本实验发现FE患者术后泪液蛋白有明显改变，但两组术后泪液蛋白变化趋势并无明显差异。

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