球囊导管扩张法对环咽肌失迟缓患者的康复疗效

球囊导管扩张法对环咽肌失迟缓患者的康复疗效

郑兰娥尹科1尹立全王亚春蔡菲郝小波

(吉林大学中日联谊医院康复医学科，吉林长春130011)

关键词〔〕球囊导管扩张法；咽肌失迟缓

中图分类号〔〕R57〔文献标识码〕A〔

通讯作者：尹科(1960-)，男，主任医师，主要从事康复医学临床应用与研究。

1北京大学深圳医院康复医学科

第一作者：郑兰娥(1964-)，女，主管护师，主要从事摄食-吞咽功能障碍康复治疗与研究。

吞咽障碍常见于脑卒中、颅脑外伤、小儿脑瘫、头颈部恶性肿瘤，也可继发于放疗及手术后瘢痕形成，插管后状态等〔1〕。有研究表明，急性脑卒中患者约22%～65%伴有不同程度的吞咽障碍〔2〕。其中，环咽肌失弛缓是咽期吞咽障碍的原因之一〔3〕，临床上表现为唾液及食物无法咽下，吞咽食物时有食物堵塞感，咽喉部有异物感，饮水呛咳等。严重时可导致营养不良、脱水、肺炎等严重的医学问题，甚至危及生命。目前，神经源性环咽肌失弛缓除了常规治疗外，球囊导管扩张法是一种新型治疗方法〔4〕。我院康复医学科对神经源性环咽肌失迟缓患者在常规吞咽功能康复训练基础上开展双腔气囊食管球囊导管扩张法，疗效显著。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年5月至2015年2月在我院康复医学科收治符合下列纳入标准和排除标准的摄食-吞咽障碍患者46例，病变部位单纯为脑干21例，大脑半球合并脑干25例。按随机数字表法分为观察组和对照组各23例，两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

纳入标准：①经头颅CT或MRI核磁检查诊断为脑外伤或脑卒中；②经视频吞咽造影检查(VFSS)〔5〕证实为环咽肌失迟缓症患者；③生命体征稳定，神经症状不再进展24 h以上；④患者及家属均了解治疗方案并签署知情同意书。排除标准：①严重的认知功能障碍、精神障碍；②重要脏器功能衰竭或病情危重；③既往有口腔、咽及食管结构异常的患者。

表1　两组患者一般资料比较

1.2治疗方法两组患者均进行常规吞咽功能康复训练和神经肌肉电刺激治疗，治疗组在此基础上增加球囊导管扩张法。

1.2.1常规吞咽功能康复训练(1)间接训练：①口腔周围肌肉力量、运动、感觉训练；②颈部放松训练；③寒冷刺激训练；④构音训练、呼吸训练、咳嗽排痰训练；⑤推撑训练；⑥门德尔松手法训练；⑦吞咽模式训练。(2)直接训练：依据临床评估及吞咽功能造影检查结果结合患者意愿给予安全、科学、有效的经口进食训练指导。每次治疗持续30～45 min，1次/d，5 d/w，连续治疗3 w。

1.2.2神经肌肉电刺激(NMES)采用德国产Vocastim-Master吞咽言语治疗仪，将电极片负极置于颌下与环装软骨之间，正极置于C7棘突处并固定，对吞咽肌进行神经肌肉电刺激，每次治疗持续20 min，1次/d，每周连续治疗5 d，连续治疗3 w。

1.2.3球囊导管扩张法〔6〕(1)物品准备：器械缸一个，双腔气囊食管(专利号：2013 2 0359532.5)1根，0.9%生理冷盐水(4℃)1瓶，10 ml、20 ml注射器各1支，温度计1支，38℃～40℃温水1杯，石蜡油/蜂蜜适量，纱布1包。(2)训练方法：①准备物品；向气囊注入口注入10 ml空气检查双腔气囊食管球囊状态；向食物注入口注入10 ml清水检查管腔是否通畅；②置管方式依据留置鼻胃管操作常规进行，嘱患者调整呼吸使呼吸平缓稳定，将双腔气囊食管经外鼻孔或口腔插至作为扩张部位的第5～6节颈椎中部食管段，牵拉/推进双腔气囊食管2～3次，双腔气囊食管前端有向食管内吸入力，即确定双腔气囊食管在食管内，向气囊注入口缓慢注入3 ml空气或冷盐水(4℃)，然后向外牵拉导管，拉出9～11 cm时有阻力卡住感，即确定在食管环咽肌下段，这时可经食物注入口向食管内缓慢注入温水(38℃～40℃)100 ml，温水进入食管后可刺激诱发食管蠕动将温水送入胃内，从而达到了食管训练目的，同时也为吞咽障碍病人解决了脱水问题。注水结束后，让患者感觉食管壁的抵触嘱患者做吞咽运动(无主动运动患者可手法辅助吞咽运动)同时向外拉出双腔气囊食管，以达到食管训练及环咽肌扩张训练的目的；③双腔气囊食管球囊扩张训练从3 ml开始逐渐增加气囊中空气或冷盐水(4℃)的量,最多加至10 ml；④扩张训练分主动扩张和被动扩张，主动扩张即是气囊导管肌力训练，被动扩张即是牵伸扩张；⑤球囊导管扩张训练法10 d为一个疗程，特殊病人可治疗两个疗程，扩张8～10次/d；⑥在初次进行球囊导管扩张训练时需关注心搏徐缓、血压降低、自主神经反射是否过多等情况，此项为球囊导管扩张训练禁忌证。

1.3评定方法两组患者分别于治疗前、治疗3 w后(治疗后)进行疗效评定。(1)患者吞咽时的环咽肌功能采用VFSS：将76%泛影葡胺溶液或60%硫酸钡混悬液，加米粉或食物增稠剂调制成四种性状造影剂：①稀液体；②稀流质；③浓稠状；④固体。四种造影剂均依据临床评估一口安全量给予患者，在X线透视下，分别观察患者正位及侧位经口进食时吞咽各时相生理情况，即口唇闭合、下颌关节运动、食物咀嚼、搅拌、运送、吞咽启动、会厌反折、喉上抬、环咽肌开放等情况，确定患者有无误吸、误咽风险，为患者经口提供科学依据。(2)患者的摄食-吞咽功能评定采用藤岛一郎等介绍的摄食-吞咽障碍等级评分标准，将吞咽障碍程度分为4级，Ⅰ级：重度障碍，患者无法经口进食；Ⅱ级：中度障碍，患者需经口腔和补助营养；Ⅲ级：轻度障碍，单一经口进食；Ⅳ级：正常，患者摄食-吞咽能力正常。

1.4统计学方法应用SPSS16.0软件行χ2检验。

2结果

两组患者均完成本次研究。两组患者治疗前、后环咽肌治疗前两组患者VFSS及吞咽障碍分级对比无统计学意义(P>0.05)；经过3 w治疗后，两组患者的环咽肌VFSS检查及吞咽障碍分级均较治疗前明显好转(P<0.01)，而观察组的改善幅度明显优于对照组(P<0.01)。见表2。

表2　两组患者治疗前、后吞咽造影检查和吞咽

3讨论

静息状态下，环咽肌保持张力性收缩，预防空气进入胃肠道，避免反流，维持咽期内压，在吞咽的咽期末、嗳气或呕吐时，环咽肌处于生理性放松状态，使咽部增宽，令食团通过〔6〕。环咽肌失弛缓症是颅脑损伤后常见的神经源性吞咽障碍之一，其机制尚不清楚，可能与吞咽相关的神经结构受损，如脑干的吞咽中枢，皮质下白质内与吞咽相关的传导纤维束，调节和参与吞咽的神经因素等〔7〕。其特点是吞咽过程咽期延长；临床上表现为唾液及食物无法咽下，吞咽食物时有食物堵塞感，咽喉部有异物感，饮水呛咳等。常有口、鼻腔反流现象，易导致营养不良、脱水、肺炎等严重的医学问题，甚至危及生命。VFSS是检查和诊断环咽肌失迟缓的金标准〔8〕，通过VFSS检查能发现患者存在环咽肌完全不开放(环咽肌完全失迟缓)或环咽肌部分不开放(环咽肌部分失迟缓)。本研究采取的综合康复方案包括：(1)临床生命体征监测，原发病治疗；(2)常规吞咽功能康复训练如口腔周围肌肉力量、运动、感觉训练、颈部放松训练、寒冷刺激训练、构音训练、呼吸训练、咳嗽排痰训练、推撑训练、门德尔松手法训练、吞咽模式训练及依据临床评估及吞咽功能造影检查结果结合患者意愿给予安全、科学、有效的经口进食训练指导；(3)NMES；(4)球囊导管扩张法等综合康复治疗方案。在进行双腔气囊食管扩张过程中，没有出现疼痛、出血等不适症状，表明对神经源性环咽肌失迟缓患者进行双腔气囊食管扩张疗效显著，且安全可靠，无不良并发症。其治疗机制主要包括：①在向上牵拉球囊时能促进喉结构上抬及前移；②通过气囊注入冷盐水，温度觉改变可刺激食管本体感觉诱发食管运动；③经食物注入口向食管内缓慢注入温水100ml进行食管训练，同时给病人补充水分纠正脱水；④球囊通过环咽肌时的机械扩张作用有助于环咽肌张力降低；⑤能增加吞咽活动顺应性，促进吞咽正常模式建立；⑥在扩张治疗过程中发现，治疗师在向上牵拉球囊时，同时嘱患者做吞咽动作，可明显感到患者环咽肌张力较未配合吞咽动作时降低，球囊更容易拉出。观察组有两例患者在治疗结束后吞咽障碍等级由Ⅰ级提升至Ⅱ级，但仍存在误吸、误咽风险，只能少量、乐趣性地摄食。分析其原因可能与其基础疾病有关，两例患者均为大面积脑出血合并脑干梗死，吞咽障碍既存在真性球麻痹，又存在假性球麻痹，病因病情复杂，故改变进食训练计划，在间歇性口胃管营养供给基础上，给予治疗性经口进食及持续吞咽功能综合训练。

4参考文献

1窦祖林,万桂芳,王小红,等.导尿管球囊扩张治疗环咽肌失弛缓症2例报告〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2006；28(3):166-70.

2Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L.Early assessments of dysphagiaand aspiration risk in acute stroke patients〔J〕.Stroke,2003；34(5):1252-7.

3Goldenherg RA.Hydroxylapatite ossicular replacement prostheses:a four-year experience〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg,1992；106(5):261-9.

4兰月,窦祖林,万桂芳,等.球囊扩张法治疗脑干病变后环咽肌失弛缓症的疗效研究〔J〕.中华物理医学与康复杂志,2009；31(12):835-8.

5Tohara H,Saitoh E,Mays KA,etal.Three tests for predicting aspiratlon without videofluorography〔J〕.Dysphagia,2003；18(2):126-34.

6大西幸子,孙启良,编著.赵俊,译.摄食吞咽障碍康复实用技术〔M〕.北京:中国医药科技出版社,2000:58-9.

7Hamdy S,Kothwell JC,Aziz Q,etal.Ganization and reorganization of human swallowing motor cortex：implications for recovery after stroke〔J〕.Clin Sci,2000；99(2)：151-7.

8丘卫红,窦祖林,万桂芳,等.球囊扩张术治疗吞咽功能障碍的疗效观察〔J〕.中华物理医学与康复杂志,2007；29(12):825-9.

〔2015-03-17修回〕

(编辑袁左鸣)