内镜黏膜切除术治疗结直肠侧向发育型肿瘤的临床疗效

何东凌

(河源市人民医院消化内科，广东 河源 517000)

结直肠侧向发育型肿瘤(LST)与结直肠癌关系密切。主要采用黏膜剥离切除及开腹肠道切除吻合术治疗，但由于开腹肠道切除吻合术对患者造成大面积创伤，且病灶位置需严格限定，术中出血量较大，术后患者愈合时间较长，且预后肠功能紊乱甚至丧失。临床上治疗LST可采用内镜下黏膜切除术(EMR)，根本上完全剥离病灶，根除肿瘤，对肠道破坏较小，术中出血量及手术时间均较开腹肠吻合手术优越，术后患者康复较快，且有较低的复发率，也不会影响二次肠道切除吻合术的进行。本文拟探究EMR对LST患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年1月我院确诊LST的住院患者36例，其中LST直径10～20 mm患者14例为对照组，男8例，女6例，年龄37～65〔平均(53.4±11.2)〕岁;将肿瘤直径＞20 mm患者随机分为两组，其中实验1组12例，男6例，女6例，年龄38～64〔平均(54.2±10.8)〕岁;实验2组10例，男6例，女4例，年龄39～65〔平均(53.5±11.1)〕岁。三组患者的一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。本实验由当地伦理协会批准，并全程跟踪。纳入标准:符合《肠道疾病诊断和治疗指南》〔1〕确诊为LST患者;未进行手术治疗及其他保守治疗的患者;患者自愿参与本实验，并签署知情同意书。方案获得我院伦理委员会批准并全过程跟踪。排除标准:黏膜下注射后抬举征阴性或抬举不良者;肝、胆严重疾病;除直结肠肿瘤以外的其他恶性肿瘤患者;神志异常患者。

1.2 治疗方法 对照组参照直肠癌手术治疗指南进行开腹病灶肠道切除肠管吻合术，开腹并游离全部结肠，于回盲瓣处离断回肠末端，清扫肠段淋巴结的恶变病灶。游离直肠背侧至盆底。显露直肠两侧侧韧带，切断并结扎直肠中部动静脉血管。离断直肠中段，将直肠拖出并冲洗。电灼肠管止血，放置引流管。将末段回肠与深部括约肌进行间断吻合修复，缝合数针后固定术区，常规关腹，术毕。

实验1组与实验2组进行内窥镜下黏膜切除术，用靛青胭脂在病变部位染色后，①EMR:直径在20 mm以内的LST病变，先于病变边缘选择1点作黏膜下注射，在病灶外缘注射生理盐水5～10 ml加入靛青胭脂使黏膜层与黏膜下层分界更加清晰，使病变完全隆起并与黏膜下分离(尽量使LST病变居液体垫中央)，然后用带钩圈套器圈套切除。②内镜下黏膜分片剥离切除术(EPMR):直径超过20 mm的LST病变，按EMR方法于病变边缘选择1～2点进行注射，每点注射生理盐水5～10 ml，使病变完全隆起并与黏膜下分离，然后用带钩圈套器分多次进行圈套，最后完全切除病变，观察创面，如有踝露血管用氩气烧灼，以防术后出血 。

1.3 观察指标 术后记录手术持续时间及术中出血量、术区愈合时间，并对比三组3、6个月的复发率。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件行t或χ2检验。

2 结果

2.1 三组手术持续时间及术中出血量的比较 治疗后三组患者的手术时间及术中出血量均比较理想，实验组手术时间及出血量明显好于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术持续时间及术中出血量比较情况(x±s)

2.2 三组术区愈合时间的比较 治疗后三组患者愈合时间均较短，与对照组〔(13.17±1.68)d〕比较，实验1、2组愈合时间〔(4.51±0.22)d，(4.82±0.14)d〕明显较短(P ＜0.05)。

2.3 三组复发情况比较 治疗后三组患者均有复发情况发生，对照组 3个月复发2例，6个月复发3例，总复发率35.71%;实验1组3、6个月各复发1例，总复发率16.67%;实验2组仅3个月复发1例(10.00%)。与对照组比较，实验组复发率较理想(P＜0.05)。

3 讨论

LST病变均为平坦型病变，以往内镜下切除难度较大，而常规圈套法息肉切除术对这类病变难以切除干净，因此，以往有人主张行外科手术治疗。但这类病变以侧向生长为主，极少向深层侵犯，因此，黏膜切除术是一种良好的选择。随着消化内镜诊疗技术的发展，近年LST病变的检出率日渐提高，大部分病变可行内镜下治疗。LST若未能够得到早期的发现与诊治或治疗不当，容易使良性肿瘤恶变，严重影响患者肠道功能及对营养物质的吸收，病情严重者肿瘤细胞扩散至体内多脏器，严重威胁着生命安全〔2〕。传统治疗直结肠肿瘤主要依靠开腹肠道切除吻合术，其手术操作复杂，创面巨大，术中持续时间较长，出血量多，使患者术后恢复时间大大延长，并有较高的肿瘤细胞种植转移风险，术后复发率较高〔3，4〕。目前临床主要应用EMR对LST进行切除治疗，手术操作简单，时间短，对患者创伤小，术中出血量微乎其微，无种植转移风险，术后复发率较低，临床疗效得到医学界认可〔5〕。

本实验提示EMR治疗对患者肠道损伤面积很小，无手术切口及吻合面，术后在积极康复下，患者肠黏膜恢复较快，可早期康复出院，减轻了患者治疗痛苦及经济负担;另外EMR手术操作简单，术区面积小，对正常组织无破坏，能够大大降低肿瘤细胞转移风险，对直结肠肿瘤患者疗效更佳显著。

1 汪建平，杨祖立．直肠癌外科治疗的现代解剖学基础〔J〕．中国实用外科杂志，2002;22(6):365-7．

2 Tanis PJ，Doeksen A，van Lanschot JJB．Intentionally curative treatment of locally recurrent rectal cancer:a systematic review〔J〕．Canadian J Surg，2013;56(2):135-44．

3 万德森．结直肠癌流行趋势及其对策〔J〕．癌症:英文版，2009;(9):897-902．

4 代 珍，郑荣寿，邹小农，等．中国结直肠癌发病趋势分析和预测〔J〕．中华预防医学杂志，2012;5(7):598-603．

5 盛剑秋，晨智敏，李爱琴，等．大肠侧向发育型肿瘤的内镜诊断与治疗〔J〕．中华消化内镜杂志，2006;23(4):248-51．