右美托咪定用于老年患者腰椎术全麻镇痛的疗效及对术后认知功能的影响

刘德功

(胜利油田中心医院麻醉科，山东 东营 257034)

腰椎间盘突出以及腰椎骨折作为老年患者较常见的疾病〔1〕，多采取手术治疗，但创伤大、刺激强度高、死亡率高。严重创伤能够使机体的促肾上腺皮质激素、皮质醇类激素、生长激素等的分泌异常，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子增多，术中阿片类镇痛药物的需求增大〔2〕，进而影响患者术后认知功能的恢复以及预后〔3〕。右美托咪定能够有效减少应激反应及炎性反应，降低镇痛药物的应用剂量，并且对患者的中枢胆碱能系统不会产生较大的干扰，对脑组织具有一定的保护作用〔4〕，有助于改善术后患者的认知功能，促进术后康复。但目前，右美托咪定用于老年患者腰椎术全麻镇痛及对术后认知功能的影响方面的研究不多。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年10月至2014年9月我院收治的81例腰椎间盘突出患者以及45例腰椎骨折患者，均择期进行腰椎全麻手术治疗。患者的美国麻醉师协会(ASA)〔5〕分级为Ⅰ级或Ⅱ级。纳入标准:年龄60～80岁;未合并高血压、糖尿病、严重内科疾病;既往无精神病病史;入院前1个月未采取抗炎药物治疗。排除标准:近期采用抗精神病药物治疗;体质量指数(BMI)＞25 kg/m2或 ＜18.5 kg/m2;简易智能量表(MMSE)〔6〕文盲 ＜17分、小学 ＜20分、中学及以上 ＜23分。将126例患者随机分为右美托咪定0.5μg组(低剂量组)、1.0μg组(高剂量组)以及对照组各42例。三组患者年龄、性别、BMI、ASA分级等一般资料以及手术时间、出血量、尿量以及补液等情况比较均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法 患者均给予气管内插管全身麻醉，采用0.04～0.05 mg/kg咪达唑仑，4～6μg/kg芬太尼，0.1 mg/kg维库溴铵，0.5～1 mg/kg丙泊酚进行麻醉诱导后，右美托咪定0.5μg组、1.0μg组均输注1.0μg/kg的负荷剂量15 min，再分别按照0.5μg/kg、1.0μg/kg的剂量持续泵入至术毕，对照组给予同等剂量的生理盐水。麻醉维持:手术过程中根据患者的麻醉需求适当追加总量为5～10μg/kg的芬太尼。然后按需持续将丙泊酚以及瑞芬太尼泵入。间断性地对患者注射维库溴铵以保持肌肉松弛。术中，将听觉诱发电位指数维持在30～40。术毕，将患者送至麻醉复苏室(PACU)继续观察，直至患者麻醉苏醒，将气管内导管拔除。然后开启镇痛泵，泵入20μg/kg的芬太尼、10 mg的托烷司琼以及生理盐水等100 ml液体。

1.3 观察指标 记录患者术后高血压以及窦性心律过缓的发生情况;观察术中患者的尿量、出血量、镇痛药物的使用剂量以及输液量等指标。采用MMSE量表评定老年患者手术后的认知功能。

1.4 统计学方法 应用SPSS15.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结果

2.1 三组术中镇痛药物剂量比较 低剂量、高剂量组患者芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚的给药剂量均明显低于对照组;且高剂量组患者镇痛药物的给药剂量亦显著低于低剂量组(P＜0.05)。见表2。

表1 三组患者一般临床资料以及手术情况比较(x ± s，n=42)

2.2 三组术中血压异常以及窦性心律过缓发生情况比较 低剂量组、高剂量组患者高血压以及窦性心律过缓的发生率均明显高于对照组(P＜0.05)。见表3。

2.3 三组术后认知功能障碍的发生情况比较 术后低剂量组(19.051)、对照组(26.19%)认知功能障碍的发生率均显著高于高剂量组(0%)(P＜0.05)，低剂量组与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 三组患者术中镇痛药物给药剂量比较(x ± s，n=42)

表3 三组患者术中血压异常以及窦性心律过缓发生情况比较〔n(%)，n=42〕

3 讨论

本研究说明右美托咪定的给药剂量与术中镇痛药物的应用剂量具有密切的关系。右美托咪定应用的剂量越大，术中芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚等药物的给药剂量就越低，这与国外文献的研究结果相似〔7〕。进一步证明右美托咪定能够使采取腰椎全麻手术治疗的老年患者围术期镇静药物以及阿片类药物的给药剂量明显降低。主要考虑是由于右美托咪定能够发挥止痛、阻滞交感神经的功效〔8〕。

对于行腰椎手术治疗的老年患者而言，由于机体各组织器官的功能存在明显降低，加之治疗过程中各种侵袭性操作的刺激，术后认知功能均存在不同程度的降低〔9〕。本研究提示，手术创伤可能造成患者术后出现认知功能障碍，这主要与在围术期脑组织出现缺血缺氧或者麻醉药物的应用、对胆碱能受体产生一定的影响、进而造成中枢胆碱能的传递被抑制有关〔10，11〕，加之老年患者胆碱能系统的功能存在不同程度的降低，因而，术后老年患者认知功能的恢复相比于年轻人明显缓慢，甚至老年患者术后认知功能障碍可以持续数月，并最终导致患者生活及工作能力的下降。本研究说明给予1.0μg/kg剂量的右美托咪定能够对术后患者的认知功能起到明显的改善作用。主要考虑与右美托咪定具有显著的抗炎作用有关，并且右美托咪定的应用降低了麻醉药物给药剂量，进而使其脑毒性有效降低〔12〕，亦可能间接地起到改善患者认知功能的效果。

1 Keeney BJ，Fulton-Kehoe D，Turner JA，et al．Early predictors of lumbar spine surgery after occupational back injury:results from a prospective study of workers in washington State〔J〕．Spine，2012;12(32):1117-24.

2 Char D，Drover DR，Motonaga KS，et al．The effects of ketamine on dexmedetomidine-induced electrophysiologic changes in children〔J〕．Paediatr Anaesth，2013;23(10):898-905.

3 董 琳，童建华，吴 晶，等.右旋美托咪啶在小儿诊疗中的应用〔J〕．现代生物医学进展，2012;12(28):5523-5.

4 Sheta SA，Al-Sarheed MA，Abdelhalim AA.Intranasal dexmedetomidine vs midazolam for premedication in children undergoing complete dental rehabilitation:a double-blinded randomized controlled trial〔J〕．Paediatr Anaesth，2014;24(2):181-9.

5 Apfelbaum JL，Caplan RA，Barker SJ，et al．Practice advisory for the prevention and management of operating room fires:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires〔J〕．Anesthesiology，2013;118(2):271-90.

6 Gharaeipour M，Andrew MK.Examining cognitive status of elderly iranians:farsi version of the modified mini-mental state examination〔J〕．App Neuropsychol:Adult，2013;20(3):215-20.

7 Gupta P，Whiteside W，Sabati A，et al．Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart disease〔J〕．Pediatr Crit Care Med，2012;13(6):660-6.

8 Honkavaara J，Restitutti F，Raekallio M，et al．Influence of MK-467，a peripherally actingα2-adrenoceptor antagonist on the disposition of intravenous dexmedetomidine in dogs〔J〕．Drug Metab Dispos，2012;40(3):445-9.

9 Spiegel DR，Chen V.A case of postoperative cognitive decline，with a highly elevated C-reactive protein，status post left ventricular assist device insertion:a review of the neuroinflammatory hypothesis of delirium〔J〕．Innov Clin Neurosci，2012;9(1):35-41.

10 Adams R，Brown GT，Davidson M，et al．Efficacy of dexmedetomidine compared with midazolam for sedation in adult intensive care patients:a systematic review〔J〕．Br JAnaesth，2013;111(5):703-10.

11 Otawara Y，Ogasawara K，Kubo Y，et al．Comparison of postoperative cognitive function in patients undergoing surgery for ruptured and unruptured intracranial aneurysm〔J〕．Surg Neurol，2009;72(6):592-5．

12 Wu X，Song X，Li N，et al．Protective effects of dexmedetomidine on blunt chest trauma-induced pulmonary contusion in rats〔J〕．J Trauma Acute Care Surg，2013;74(2):524-30.