“运动是良药”：提出、实施与挑战

倪腊贵

关于体育运动有益于健康的论述，早在公元前五世纪希腊名医希波克拉底就已经指出:“只有将饮食和运动结合起来……才能共同产生健康”[1]。然而在现实生活中，人们却往往忽略了运动的重要性，流行病学资料表明[2],低运动能力是导致所有原因的死亡率的重要因素，它的危害比吸烟、高血压、高脂血症和糖尿病更大。身体活动的缺乏增加了重大非传染性疾病的风险，如冠心病(非传染性疾病)、2型糖尿病、乳腺癌和结肠癌，这些疾病导致2008年大约五百万人的死亡，占据了全球过早死亡人数的9%；而运动能力的提高可以同时改善胰岛素的敏感性、血脂、身体成分、认知功能和血压，运动能力每增加1个代谢当量，可以减少12%到17%的人口死亡风险。规律性身体活动能改善人体中枢神经系统、呼吸系统的功能，促进血液循环，增强心脏功能，同时又能提高高密度脂蛋白含量，对高血脂、高血压等生活方式病具有保护、正效应[3]。缺乏身体活动已经成为我们这个时代严重的公共卫生问题，如何发现适当的方法来改善这一世界性的难题对21世纪的人口健康尤为重要。鉴于此，美国医学协会和美国运动医学学院于2007年底提出“运动是良药（Exercise Is Medicine，以下简称EIM）”全球健康行动计划。为了深入理解这一计划，本文将对其提出背景、实施策略及其挑战进行分析，旨在为进一步促进广大民众的健康水平提供借鉴和参考。

一、“运动是良药”行动计划的提出

将运动视为药物或药物一部分的思想并不鲜见。早在20世纪初西方主流医学和卫生保健已经更加关注“疾病保健”，医生的部分职责主要集中在保护和促进健康以及疾病预防上。到20世纪后期，随着运动变为公共卫生关注的焦点，医学界开始认为体育运动是生活的一部分，适当的运动对健康长寿、慢性疾病的预防和治疗具有重要的功效。因此，从某种程度上说，体育运动可以视为药物或者是药物的组成部分。

当前，医疗部门通过提供各种资源、环境，为个人疾病的预防提供咨询，并推荐身体活动项目。多年来，不同策略已经将身体活动应用于医疗卫生环境中，包括简短的身体活动建议、开具运动处方、行为方式的改变和跟踪,这些被称为“绿色处方”；此外，医疗部门还推荐患者充分利用社区的资源以促进身体活动的开展。而最近有研究结果显示，已经出现了多种样式的身体活动咨询方案、运动处方和推荐策略,尤其是“临床——社区”资源的整合[4]。

由于人们已经认识到身体活动在基础卫生保健中的地位[5]，美国医学协会和美国运动医学学院于2007年底提出“运动是良药（Exercise Is Medicine,简称EIM）”健康行动计划。计划的最初设想来源于美国医学协会主席荣·戴维斯（Ron Davis）博士,他认为运动处方应该成为组织医学的实践标准，并说服美国医学协会与美国运动医学学院合作共同提出名为“运动是良药”的健康行动计划。经过多方努力，2007年11月在美国华盛顿的全国记者俱乐部上正式启动这一计划。两年后，美国建立了EIM中心，总部设在印度安纳波利斯。随后，其他一些国家的科学协会、公共卫生和医疗协会的代表们希望EIM中心能够发展的更大，健康行动计划开始了多国协作，进而EIM中心也因此被更名为“EIM全球中心”，EIM健康行动计划开始走向全球化。由美国运动医学学院协调,该计划的总体目标是使身体活动成为医疗保健系统中非传染性疾病的医疗预防和治疗模式标准的一部分，具体而言，首先，要创建广泛意识，即让人们认识到体育锻炼和运动确实是能够发挥药物的功能；其次，制定一个统一标准的“身体活动和锻炼的等级水平”，在每一位患者的诊断中均需要了解患者的真实情况；最后，提供相关的政策支持医生以及其他的医疗保健人员，使他们能够持续有效地为患者提供身体活动的咨询服务，并能够为患者开具“绿色处方”，此外要适当地鼓励医生及其相关的从业人员参与身体活动的锻炼，这样才能更好地为患者提供服务[6]。

二、“运动是良药”行动计划的实施

在该项计划实施的最初3年(2010年—2013年),为促进其全球发展，EIM全球中心已经确定主要的全球性合作伙伴,建立了七个EIM区域中心，有北美、拉丁美洲、欧洲、非洲、东南亚、中国、俄罗斯和澳大拉西亚。每个EIM区域中心负责为这些地区举办的EIM相关活动提供指导和协调，一旦条件允许，便支持EIM在该地区的其他国家的建立和持续增长，这一举措在促进EIM全球健康行动计划的全球化过程中取得了极大的成功。2011年初,EIM拥有会员国15个，而在2013年9月EIM参与国的数量已经达到了39个,截至2015年5月,这一数量已增至43个。

1.“运动是良药”行动计划实施的初始阶段

随着EIM全球健康行动计划的全球化，其最初的策略是建立全球意识,帮助创建一个全球性的基础设施来促进身体活动在医疗环境中的推广。为此,EIM全球中心在每个国家推动建立EIM国家性的机构，采取多部门合作的方式来实施有效的干预措施。这些部门包括初级保健协会、医疗协会(心脏病学、内分泌学、运动医学、护理、营养学、物理治疗)、体育社团、学术机构、卫生部门及国家公共卫生研究所等。并通过与媒体及行业密切合作，利用他们为公众提供专业知识和公共信息。同时，在EIM全球健康行动计划的战略中，最有效的实施方式就是加强“临床——社区”及社会资源的整合，比如从政策的制定到监督、评估、医疗人员的教育和健身专业人员的认证、以及媒体和行业的支持等等，进而为EIM全球健康行动计划提供资金保证，而且EIM全球健康行动计划为EIM区域中心和国家机构提供支持和指导从而推动这一议程,包括帮助获取相关的物质和人力资源，并对EIM实施方案进行科学评估。

2.“运动是良药”行动计划的具体实施阶段

在全球基础设施和意识阶段建立之后，EIM全球健康行动计划进入具体的实施阶段，由临床和社区两个领域组成，共分为五个步骤（如表1所示），这一模型主要用于初级保健中的评估和开具运动处方，建议充分利用本地社区网络获取所需资源[7]。

表1 运动是良药实施策略模型(Felipe Lobelo,2014)

评估患者当前的身体活动水平是EIM实施策略的第一步。评估方法主要通过对患者进行两个问题的询问：即“平均每周你有多少天从事中等到剧烈强度的运动(如快步走)?”、“平均你有多少分钟是在从事这个层次上的运动?”这些问题可以简明扼要地直接反映出患者是否遵照了当前的身体活动指南[8]。而这个方法能够使医生或者初级保健团队在较短的时间内评估和记录患者的身体活动水平。

EIM实施策略的第二步是，医生或者是医疗保健人员能够使用已经建立的现有资源为患者提供身体活动的行为咨询服务。值得注意的是，虽然已经存在现有的共享资源，但每一位患者的实际情况总会有所差异，所以如何为患者提供深入、个性化的咨询和开具运动处方就显得特别重要。这就要求所有的医生或医疗保健人员必需具备一定的资质和能力，毕竟EIM实施策略的精神在于，对每一位患者开具至少一个书面处方以便为其推荐促进健康的身体活动水平。EIM实施策略努力为每个人提供一种均衡的医疗保健方式，这些包括那些明显健康的但不活动的人群以及那些患有非传染性疾病的人群,结合他们当前的身体活动水平，可以进一步根据病人的个人需求和健康状况量身定制。比如，美国运动医学学院身体活动专家们就根据患者的情况量身定制身体活动处方，通过研究和实践，针对各种各样的疾病制定出超过40种的“身体活动指南”，其范围包括从非传染性疾病到心理健康,为医疗保健人员根据患者的需要提供个性化的运动处方。

EIM实施策略的第三步是，推荐患者采用自主管理或EIM认证的项目和专业人士的指导。根据患者的具体需求和健康状态，可以获得三个推荐方案来满足其需求:(1)通过网络资源进行自我管理；(2)一对一个人咨询EIM认证的健康专家；(3)具有EIM认证的对行为修正的培训班和以小组为基础的身体活动课程。对于那些具有个性服务需求的患者，也可通过互联网、移动客户端和纸质传媒进行自我健康管理。此外，对于那些寻求更为详细指导的患者,医疗保健人员可以直接推荐他们从本地EIM认证的专业人员和项目中获得相应的帮助。

EIM实施策略的第四步是，开发和培养以社区为基础的身体活动咨询网络。通过对社区资源的识别、分类，或者根据需要对其进一步的开发。这一网络为医疗保健人员快速识别提供帮助，并为患者能够快速获得本地资源提供支持。

EIM实施策略的第五步是将有效的卫生技术合并到患者的护理模型中。有效的卫生技术使用为患者在他们从事EIM选择后提供实时反馈。身体活动评估工具(计步器、加速度计、智能手机应用程序等等)可以帮助患者监督他们关于身体活动项目的进展。当患者被监控时,可以提供实时反馈(包括自动提醒)，以此来帮助调整他们的运动处方，包括记录和修改未来的身体活动进展情况。有效的卫生技术使用还使患者自我保健和医疗保健团队的社区规划之间产生联系，将个人或者群组情况(比如活动的强度、持续时间和频率）以数据的形式收集起来，并将其反馈到患者的医疗记录中,根据医疗信息隐私的规定,允许医疗保健人员采用这些数据以便在下一位患者的健康和健身的咨询中发挥积极作用。

纵观整个EIM实施策略的流程，一名有资质的、经验丰富的医疗保健人员(比如医生、护士、医师助理、案例经理,健身专家等)的作用不可忽视。因此，定期培训已被确定为EIM全球健康行动计划的一个重要环节。事实上，绝大多数隶属于EIM的国家和组织均以将他们最初的努力集中于医疗保健人员的教育和培训上。为协助EIM健康行动计划的全球推进，EIM全球中心正在为不同组别的医疗保健人员开发标准化培训和评估，并提供一系列灵活的可供选择的培训课程，包括健康咨询、运动处方以及行为辅导策略等。同时，医疗保健人员也对这些教育和培训活动进行评估。鉴于EIM全球性的特点，其实施方案必须具有一定的灵活性，以适应不同地区和国家医疗水平，并允许出现不同的民族特色。因此,EIM的评估指标框架必须是多层次的，但其终极目标是评估EIM总体进展、促进患者人群身体活动水平的增加、减少与身体成分以及其他与非传染性疾病和风险因素相关的问题。

三、“运动是良药”行动计划面临的挑战

1.建立合理有效的评价体系

世界上三分之一的人口是属于活动不足的，并由此带来的相关健康问题是显而易见的。为改变这一世界性的问题，EIM全球健康行动计划在医疗保健系统中已得到快速的增长。EIM全球健康行动计划战略已从基础设施的建立和意识建设阶段过渡到规划实施、EIM实施策略的评估和传播阶段。此外，该战略的内容正在持续增长，以中低收入国家为重点，因为这些国家80%的死亡源于非传染性疾病。随着EIM全球健康行动计划的发展,其焦点逐步转向建立评价框架,需要对EIM实施策略进行评估包括EIM实施方案过程中的相关考试、EIM在增加身体活动水平和短期长期的改善健康结果(超过12-24个月)的有效性分析、不同国家参与EIM网络而进行的一系列标准化指标的比较分析[7]，由于涉及到众多国家，操作难度较大。

2.打破个人及非个人层面的障碍

当前，借助于电子医疗系统的帮助将身体活动的评估作为一个重要的特征，会被更多的应用到“临床——社区”的整合系统中。然而，身体活动策略在研究和实施上仍然存在很大的差距。为促进身体活动在医疗系统中的推广，大多数国家需要为医疗系统和医疗保健人员发动必要的机构和个人的努力，需要打破“临床——社区”整合的障碍，包括个人层面的，比如患者不愿被医疗保健人员将其转到以社区为基础的身体活动项目中。或者是医疗保健人员本身的训练不足、资历不够以及缺乏传递身体活动咨询的动力等障碍，而这些障碍是影响EIM全球健康行动计划可持续发展的关键所在。例如,经常参加身体活动的医疗保健人员实际上能够为患者提供更多的、更好的身体活动咨询[7]。此外，其他的非个人层面的障碍包括明显的“临床——社区”建构的缺乏以及政策障碍，比如“临床——社区”的整合缺乏可行的金融可持续发展和创新的支付模式等。

3.成立强大的学术中心

当前，尽管身体活动的推广在医疗领域取得了一定的进展,但相关研究依然缺乏，而且研究的重点应该转向于如何在不同社会背景和医疗系统下大规模的实施身体活动推广，特别是如何保持计划实施的长期性和有效性问题。而身体活动融入医疗过程只是在少数几个国家的公共卫生政策中得到正式认可,因此，得到全球性的认同还需要更多的政策支持。最后,要真正实现全球化，这一领域仍然缺乏一个全面的全球监测框架以及培训和教育的资源保障。全球范围内实现“临床——社区”的整合并进行身体活动的咨询将是一个极其复杂的过程,需要一个强大的学术中心进行整体规划和管理，这样才能为EIM全球健康行动计划的实施提供科学的发展方向。

此外，“运动是良药”作为一个术语来讲，它也是现代健康的一个哲学问题。比如，运动与药物的关注点是否相同、运动对身体的影响和药物对身体的影响是否一致、这一计划未来的目标将多大程度上服务于政治和经济利益等等。因此，EIM全球健康行动计划不仅仅是一个看似简单的健身行业和医疗行业之间的重新调整，它更是一个全面的哲学反思[9]，在未来的进一步发展中，“运动是良药”全球健康行动计划还需要更广泛、更深度的研究。

四、小结

体育运动对许多慢性疾病的预防和治疗具有重要的作用，将身体活动运用到常规的医疗体系对于人们健康状况的改善起到了积极作用，通过政府、非政府组织、学术机构和产业合作促进身体活动的推广，将身体活动咨询和推荐体系的广泛应用作为临床护理的实践标准,能够积极改善人们的身体活动水平。EIM全球健康行动计划为促进这一过程提供必要条件。当前该计划正处于发展阶段，虽然得到全球许多国家和地区的认同，但在具体的实施过程中还存在诸多挑战，亟需采取适当的措施积极推动该计划的全球发展，从而为提高人类健康水平做出积极贡献。

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[3]张彦峰,江崇民,王梅，等.中国国民闲暇时间体力活动“完全静坐”水平人群特征的研究[J].山东体育科技,2015,34（4）:104-109.

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[5]世界卫生组织.饮食、身体活动与健康全球战略草案（节选）[J].医药世界，2007,9（8）:28－29.

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[8]G.Heath,V.Kolade,J.Haynes.Exercise is Medicine?A pilot study linking primary care with community physical activity support[D].Preventive Medicine Reports,2015.492-497.

[9]R.D.Neville.Exercise is medicine:some cautionary remarks in principle as well as in practice[J].Medicine Health Care and Philosophy,2013,16(4):479-480.