经支气管镜针吸活检术在纵膈占位病变中的临床应用价值

杨泽西，张泽明，安蕾，李翔云

（1. 河北大学，河北 保定 071000；2. 河北大学附属医院呼吸科，河北 保定 071000）

经支气管镜针吸活检术在纵膈占位病变中的临床应用价值

杨泽西1，张泽明2，安蕾1，李翔云1

（1. 河北大学，河北 保定 071000；2. 河北大学附属医院呼吸科，河北 保定 071000）

目的 探讨当前支气管镜针吸活检术（transbronchial needle aspiration，TBNA） 在纵膈占位病变诊断价值。方法 回顾性分析总结2013年7月至2014年10月河北大学附属医院68例患者经CT扫描发现纵膈占位，接受支气管镜针吸活检术检查后的临床资料。结果 所研究的患者，在常规支气管镜下有22例获得诊断，其中恶性病变16例，良性病变6例，确诊率32.35%(22/68)；经TBNA检查后57例获得诊断，其中恶性病变42例，良性病变15例，确诊率83.82%(57/68)。TBNA在纵膈占位病变良恶性诊断和鉴别诊断方面的敏感性、特异性和准确性分别为95.45%(42/44)，62.5%(15/24)和83.82%(57/68)。所有患者检查耐受良好，有2例出现了少量出血，给予对症止血治疗。结论 在新技术快速发展的今天，对于纵膈占位病变，TBNA目前仍然是一种安全、有效的诊断及鉴别诊断方法。

支气管镜检查；针吸活组织检查；纵膈占位病变

1930年以前，纵膈占位病变是一种相对少见的疾病；随着生态环境恶化及人口老龄化问题的加重，纵膈占位病变呈上升趋势。过去诊断纵膈占位疾病比较困难，支气管镜的出现使该疾病的诊断率有了很大提高。目前传统的支气管镜检查已经相当普及，但是基于支气管镜的一些稍复杂操作（如透壁淋巴结活检）尚未广泛应用，更不用说气管内超声引导针吸活检术（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）[1]和CT引导下经支气管镜针吸活检术（CT-guided transbronchial needle aspiration biopsy，CT-TBNA）等最新技术。既然新的技术已经出现，是否要广泛普及最新技术，而摒弃传统操作方法。本研究通过回顾性分析TBNA在纵膈占位病变中的诊断情况；并与相关文献提到的纵膈镜、EBUS-TBNA和CT-TBNA等研究方法比较，判断经支气管镜针吸活检术在当前临床的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾河北大学附属医院呼吸内科2013年7月至2014年10月期间，行经支气管镜针吸活检术的68例患者，其中男38例，女30例，平均年龄（62.21±4.81）岁。该操作检查前患者已经行胸部CT检查提示纵膈占位性病变，以及普通支气管镜检查。患者均签署了知情同意书。

1.2 支气管镜针吸活检术检查方法

严格掌握手术操作适应证；向患者交代操作过程及相关注意事项；完善常规术前准备，将电子支气管镜（BF-240，Olympus，Japan）经鼻、声门插入气管，观察支气管腔内有无可视性病变，做出相应诊断；根据胸部CT，按照WANG氏定位法[2]，将WANG氏针（SW-121 ConMed Corpotation USA）沿气管镜活检通道插入气道，刺入纵膈淋巴结、支气管腔外病变，抽取标本。将穿刺物推出，涂片、固定、送细胞或病理检查。其中每一部位进行3～4次穿刺，来保证穿刺阳性率，如果出现多站点淋巴结肿大，更换穿刺活检针，行多站点淋巴结穿刺。

1.3 结果评价

常规支气管镜下观察支气管管壁情况，做出相应的良性病变或者恶性病变诊断，管腔内若无明显变化则为不能明确诊断。穿刺标本经细胞或组织学病理检查可获得明确恶性或良性疾病诊断（如结节病、结核等）者，则定义为“诊断明确”；取材不满意或无明确恶性证据但亦无明确良性诊断者定义为“诊断不明确”，这些病例建议到上一级别医院会诊。

1.4 数据分析

组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

本组68例患者，常规支气管镜下有22例获得诊断（表1），其中恶性病变16例，良性病变6例，未能确诊的46例，确诊率32.35%(22/68)。经TBNA检查后57例获得明确诊断，其中恶性病变42例（鳞癌5例、腺癌13例、腺鳞癌3例、小细胞未分化癌19例、转移瘤2例），良性病变15例（结核病2例、结节病2例、纵膈淋巴组织6例、肉芽组织4例、畸胎瘤1例），确诊率83.82%(57/68)；未能明确诊断者11例（不典型增生4例、其它7例），其中有3例经中国医学科学院肿瘤医院会诊，1例诊断为小细胞未分化癌，1例为转移瘤，1例为结节病。与最终诊断结果相比较，TBNA在纵膈占位病变良恶性诊断方面的敏感性、特异性和准确性分别为95.45%(42/44)、62.5% (15/24)和83.82%(66/68)。支气管镜检查结果、TBNA检查结果与最终诊断结果之间差异具有统计学意义（χ2=60.466，P＜0.001）；支气管镜检查的诊断率低于TBNA检查的诊断率（P＜0.05）；TBNA检查诊断率和最终结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 支气管镜检查、支气管镜针吸活检术诊断与最终结果比较

3 讨论

当前环境恶化问题与人口老龄化问题相当严峻，鉴于以上原因，胸部疾病种类也较以前发生相应的比例变化，胸部感染性病变比例相对下降，而占位性变化在上升。纵膈解剖关系复杂，并且与肺脏联系紧密，纵膈占位疾病较前明显增加。胸部影像学的发展虽提高了纵膈占位病变的检出率，但是仍然难以取代病理检查来确定病变性质。Manser等[3]发现，频繁采用胸部X线检查的方法对肺癌高危人群进行筛查比非频繁胸片筛查患者肺癌的病死率高；低辐射剂量CT在降低普通CT不良后果的同时，能提高肺癌的检出率，但并不能降低患者的死亡率。TBNA作为诊断胸部疾病的微创诊断方法，适应证为:纵膈或肺门淋巴结病变诊断，对已知或怀疑肺癌进行分期，气管外病变对气管的外压病灶，黏膜下病变，肺周围性结节[4]。目前常见的纵膈疾病见于:（1）恶性淋巴瘤：此病侵犯肺门和纵膈淋巴结的较多，表现为纵膈和肺内有边界清楚的圆形或分支状阴影[5]。 （2）结节病：该病常多发于30～40岁的女性，全身各淋巴结都可肿大，胸片中的肺门及纵膈淋巴结肿大常为双侧对称性[6]。 （3）纵膈淋巴结结核：多为青少年，常伴有肺结核；纵膈内淋巴结常伴有钙化坏死灶，环状、不均匀增强；细胞学穿刺针抽出的标本抗酸染色涂片可检查到抗酸杆菌[7]。（4）受累的局灶型Castlemn’s病[8]多位于纵膈，无症状体征，影像学表现为纵膈巨大软组织肿块，常为单发或一个特大淋巴结周围伴形态相同的卫星结节，病理学表现为淋巴滤泡增生伴大量管壁透明样变的毛细血管。其他的占位性疾病还有肺癌、神经源性肿瘤、胸腺瘤、畸胎瘤等。

此项研究中TBNA的诊断确诊率为83.82%(57/68)，在恶性肿瘤中以小细胞肿瘤和腺癌为主，在良性病变中则以单纯淋巴组织增生为主，并且在纵膈占位病变良恶性诊断方面的敏感性、特异性和准确性分别为95.45%(42/44)、62.5%(15/24)和83.82%(57/68)，并且与最终的诊断结果无统计学差异；与既往的此类研究相比[9]，本次研究的确诊率较前稍高，原因可能是目前的技术操作水平提高，以及相应辅助技术的广泛应用。与纵膈镜相比，TBNA技术更方便，并且危险性更低。另外有研究表明[10]：对使用TBNA技术进行纵膈分期的系统回顾发现，TBNA与纵膈镜的敏感性相似(分别为76%和81%)。

目前在传统TBNA基础上研究的新技术主要有：EBUS-TBNA和CT-TBNA。有学者[11]研究报道，EBUS-TBNA对病变的诊断率为91.4%；另Guriol等[12]选择96名肺门或纵膈淋巴结肿大的患者进行EBUS-TBNA，其诊断结核的特异性为100%，敏感性为92.4%，这样较高的诊断率，原因在于此项技术可以对纵膈占位病变部位进行相对更为精确地穿刺。本研究最初的诊断率为83.82%，较上述文献中的稍低，但是最终的敏感性、特异性却不低，原因在于最初的诊断中出现了“不确定诊断”，并且这种不确定性诊断是普遍存在的，但是这并不影响对患者病情的判断价值，体现了该技术具有较好的应用性。如不考虑那些不确定因素，此研究的诊断率为89.71%（61/68）。既往研究表明[13-14]，纵膈区和肺门区病变使用EBUS-TBNA意义仅针对微小病灶和减少肺门病灶出血等方面，熟练掌握基本的支气管镜检查技术是临床医生应该掌握的一项有用操作。另外，EBUS在诊断肺动脉栓塞和鉴别动脉瘤和血栓方面发挥着独特作用[15]。

本研究表明：TBNA对于诊断纵膈占位性病变是一项安全有效的方法，并且相比超声定位、CT定位等新的技术手段，此项技术既可以节约成本，也可以满足临床基本要求。本研究有几点不足：（1）病例收集数目相对较少；（2）穿刺部位主要集中于纵膈内肿大淋巴结，没有对较小的占位病变进行穿刺；（3）由于诊断过程中存在不能明确诊断的情况，通过对患者进行随访观察，主要针对患者纵膈方面的病变发展情况来对疾病做相应的诊断，其中不免出现假阴性或者假阳性患者。

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（责任编辑：高艳华）

Clinical value of transbronehial needle aspiration in the diagnosis of mediastinal occupied lesions

YANG zexi1, zHANG zeming2, AN Lei1, LI Xiangyun1
(1. Hebei University, Baoding 071000, China 2. Department of Respiratory Medicine, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

Objective To evaluate the value of transbronehial needle aspiration(TBNA)in the diagnosis of mediastinal occupied lesions. Methods A retrospective study was conducted in 68 consecutive patients with mediastinal occupied lesions. The patients underwent TBNA by using a flexible bronchoscope from July 2013 to October 2014. Results In all patients, the diagnostic rate was 32.35% by routine bronchoscopy(22/68), and TBNA achieved definitive diagnoses in 57 patients (83.82%). The sensitivity, specificity, accuracy of TBNA in distinguishing malignant mediastinal lesions were 95.45%(42/44), 62.5%(15/24) and 83.82%(57/68) respectively. EBUS was well tolerated by all of the patients, and 2 patients showed bleeding a little at the puncture site, who did not need special treatment. Conclusion With the rapid developments of new technology , the TBNA of mediastinal occupied lesions is still a minimally invasive and safe diagnostic technique.

bronchoscopy; needle biopsy; mediastinal occupied lesions

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.05.003

R56

A

1674-490X(2015)05-0010-04

本文引用：杨泽西, 张泽明, 安蕾, 等. 经支气管镜针吸活检术在纵膈占位病变中的临床应用价值[J]. 医学研究与教育, 2015, 32(5): 10-13.

2015-07-01

杨泽西（1989—），男，河北保定人，医师，在读硕士，从事肺结核疾病研究。E-mail: yangzexi@163.com

张泽明（1964—），男，河北献县人，主任医师，教授，博士，硕士生导师，主要从事呼吸系统疾病研究。E-mail: zhangzemingwang@sohu.com