PICC与外周静脉置管在恶性肿瘤化疗患者中的效果比较

2015-05-24刘建利杜秀平王红梅

中国当代医药 2015年22期

刘建利杜秀平王红梅杨玲

徐州医学院附属医院肿瘤科，徐州 221002

静脉输注化疗药物是恶性肿瘤治疗不可缺少的重要组成部分，而反复周期性的化疗对血管损害较大，化疗药物的毒副作用可致使血管多处闭塞，容易引起静脉炎和药物外渗，给肿瘤患者带来损伤和痛苦，因此针对肿瘤患者化疗的输液方式评估及选择是肿瘤科护理工作中的重点之一[1-2]。正确的选择不仅可保证化疗周期性进展和化疗效果，还能减轻患者的痛苦，减少医患矛盾的发生[3-4]。目前，临床上首选经外周植入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）给药[5-6]，但外周静脉给药仍是较常用的给药途径，为了进一步探讨PICC置管在恶性肿瘤患者化疗中的应用优势，将本院肿瘤科分别采用PICC置管和静脉置管穿刺途径进行化疗的恶性肿瘤患者进行效果比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院肿瘤科2013年10月~2014年6月收治的105例恶性肿瘤患者，其中男49例，女56例；年龄19~77 岁，平均（57.45±6.12）岁；其中肺癌 32 例，直肠癌27例，乳腺癌15例，胃癌10例，子宫癌8例，淋巴瘤8例，骨肉瘤5例。将患者随机分为PICC置管组（n=53）、外周静脉置管组（n=52）。所有入选患者均经病理学或细胞学检查确诊，血常规、肝功能、心电图正常。两组患者在性别构成比、平均年龄、恶性肿瘤类型等临床资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 置管步骤

1.2.1 操作前准备

化疗前完善常规检查，由护士向患者及家属行化疗知识宣教，了解患者的一般情况。PICC穿刺前对患者及家属解释目的，操作大概流程和可能出现的并发症，并签署知情同意书，对患者进行心理护理，消除其过分紧张情绪。PICC置管材料为巴德三向瓣膜式4 Fr导管，长度为60 cm。穿刺时选择上肢较粗直的静脉，首选贵要静脉，次选肘正中静脉和头静脉，本次研究组PICC置管患者均置管于左右贵要静脉，乳腺癌患者避穿刺患侧肢体。外周静脉置管置于左右手背或左右侧上肢浅表静脉穿刺置管，留置针材质为威高洁瑞公司生产的留置针，型号24G×19 mm/Z-G。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 PICC置管确定静脉和插管穿刺点，测量患者插管部位到上腔静脉的长度，患者臂与穿刺点成90°角，测量至穿刺点至胸锁关节以后向下至第3肋间。皮肤消毒，戴无菌手套，患者臂下铺无菌治疗巾，以穿刺点为中心，碘伏棉球螺旋式消毒上下各10 cm左右到臂缘，消毒3次。更换无菌手套，铺无菌治疗巾，用生理盐水预冲导管、连接器、肝素帽及穿刺针，导管侵入生理盐水中。铺无菌孔巾，暴露预定穿刺部位，由助手在距离预定穿刺点12 cm左右扎止血带，以充盈血管。更换针套，穿刺静脉，见回血，向前推进插管鞘，使之进入血管。将导管插入插管鞘，缓慢推进导管至所需长度。回撤插管鞘，注入生理盐水，患者诉无不适，再次消毒穿刺点以10 cm×12 cm的3M无菌透明敷贴固定，弹力绷带加压包扎穿刺点，松紧适宜。做胸部X线检查确认导管达到理想的上腔静脉预定位置，才可进行输液或化疗。

1.2.2.2 外周静脉置管选择手背或前臂弹性好、粗直、易于固定、活动方便的浅静脉。常规消毒穿刺部位皮肤，绷紧穿刺点远端皮肤使静脉固定，操作者手持穿刺针与皮肤呈15°~30°，针尖斜面朝上从血管上方穿刺进针，见回血后，降低持针角度，将软管送入静脉内，同时退出针芯，再次消毒穿刺点后用6 cm×7 cm的3M无菌透明敷贴固定。采用4 ml肝素生理盐水溶液（浓度为12.5 U/ml）封管。

1.3 观察指标

两种置管方式的穿刺成功率，记录两组的置管保留时间，静脉炎及药物外渗的发生率。

1.4 统计学处理

数据应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组置管穿刺成功率的比较

PICC置管组的一次性置管成功率为94.3%（50/53），3例失败后进行外周静脉置管。外周静脉置管组的一次性置管成功率为82.7%（43/52），其余9例接受再次或多次置管。两组的一次性置管成功率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未发生穿刺所致穿刺部位血肿、空气栓塞等相关并发症。

2.2 两组置管保留时间的比较

PICC置管组的置管保留时间为11~286 d，平均（112.57±6.91）d，其中有31例患者经管静脉化疗共58个疗程，13例患者因病情进展死亡后拔管。外周静脉置管留管时间 1~5 d，平均（1.7±1.1）d，两组的置管保留时间差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 两组患者化疗所致血管不良反应发生率的比较

PICC置管组均未发生化疗所致药物性静脉炎及药物外渗，而外周静脉置管组发生化疗所致栓塞性静脉炎22例，3例发生严重药物外渗而导致化疗不能正常进行，其中10例被迫行PICC置管（表1）。两组均未发生与置管相关的静脉血栓形成。

表1 两组患者化疗所致血管不良反应发生率的比较（n）

3 讨论

恶性肿瘤化疗患者所用化疗药物对血管的刺激很大，如氮介类、蒽环类、长春碱类等可引起不同程度的药物性静脉炎[7]。对于外周静脉置管化疗的患者，有时只完成1个疗程就难以找到血管进行下一个化疗周期，若发生严重药物外渗甚至可导致局部组织的溃烂与坏死[8-9]，不仅给肿瘤患者带来身心痛苦和经济负担，影响化学药物的用药效果，甚至阻断化疗疗程，影响了化疗疗程的顺利进行和疾病的控制[10-11]。

研究资料表明，外周静脉血流量为1 ml/min，化疗药物注入后不能迅速被稀释，更易对周围血管产生损伤，而上腔静脉血流量为2500 ml/min，化疗药物注入后能够迅速稀释，避免了化疗药物对周围血管的损伤。PICC是一种经外周静脉导入且末端位于上腔静脉的深静脉穿刺技术，具有穿刺成功率高、操作时间短、并发症少、保留时间长、穿刺技术易掌握等优势所被接受[12-13]。本研究中，PICC置管组一次性置管成功率为94.3%，高于外周静脉置管组；留管时间为（112.57±6.91）d，长于外周静脉置管组[（1.7±1.1）d]，同时，PICC置管组在化疗药物刺激所致不同程度的外渗及静脉炎发生率等明显低于外周静脉置管组（P＜0.01）。外周静脉置管组有48.1%的病例发生不同程度药物性静脉炎及药物外渗，影响患者治疗的正常进行和生活质量，因此在临床中外周静脉置管因其诸多弊端被使用得越来越少，因外周静脉体表可见，周围无重要组织结构，PICC导管细，穿刺对组织的损伤小，不需麻醉及缝针，单人操作，可节省人力和时间，顺利者仅需5 min便可以完成全部操作，无血气胸、动脉损伤及空气栓塞等严重并发症的发生，熟悉静脉穿刺者，经示教后均可迅速掌握其方法，而且维护简单，置管后患者正常上肢活动不受限制，日常生活质量未被降低，不仅为肿瘤患者的治愈及控制癌症创造了有利条件，同时也减轻了护士工作量，减少了医患矛盾，提高了工作效率[14-15]。

综上所述，PICC置管安全可靠，患者易于接受，依从性好，提高了患者化疗期间的生活质量，是晚期恶性肿瘤患者化疗较为理想的静脉输液途径，目前本院肿瘤相关专业的护士经过培训均已掌握PICC置管术，值得临床推广应用。

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