不同方位角膜切口对高龄白内障术后泪膜和眼表的影响

钟世强 司马晶 曾令斌 张淑妮

1.广东省梅州市嘉应学院医学院附属医院眼科，广东梅州 514031；2.深圳市爱尔眼科医院，深圳 518000

白内障超声乳化术因其切口小、散光小，视力恢复快，已是国内白内障治疗中的主流术式。临床工作中发现部分患者术后出现干眼症状，如干涩、异物感、烧灼感、视物不清等，影响患者生活质量。刘祖国等[1-3]研究表明，白内障超声乳化术后泪膜稳定性明显下降，特别是高龄白内障患者中干眼比较容易出现[4]，因此探讨不同方位切口对高龄白内障患者术后泪膜的影响，找到合适的切口方位减少高龄白内障患者术后干眼等不适症状，以便及时预防和干预高龄白内障患者术后干眼症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年7月～2014年6月在本院行超声乳化手术治疗白内障高龄患者120例(120眼)，其中男55例，女65例。入选条件：年龄≥80岁；单纯年龄相关性白内障（核硬度Ⅱ～Ⅳ级）；无合并影响泪液功能的眼部疾病或全身性疾病；无继往眼部手术史。按照随机数字法将患者分成2组：A组（58眼）行颞侧角膜切口白内障超声乳化术，其中男25例，女33例，平均年龄（84.5±4.4）岁；B 组（62 眼）行上方角膜切口白内障超声乳化术，其中男30例，女32例，平均年龄（84.7±4.1）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

术前，两组高龄白内障患者均给予散瞳3次及行表面麻醉1次，常规消毒铺巾，20 g/L利多卡因2 ml球周注射麻醉，A组在术眼角膜颞侧3点钟或9点钟处行3 mm×2 mm的角膜缘切口，并在相对应的6点钟或12点钟角膜缘做1 mm辅助切口。B组于术眼角膜上方12点钟处取3 mm×2 mm角膜缘切口，在相对应的3点钟或9点钟角膜缘做1 mm辅助切口。两组手术过程中均给予透明质酸钠维持前房，撕囊镊做直径5.5~6 mm环形撕囊，水分离以及水分层，转核，采用超声乳化吸出晶状体核，I/A头抽吸残留晶状体皮质，植入后房型折叠人工晶状体，最后清除残留黏弹剂，术后两组患者均无需缝合切口。两组术后用药相同：妥布霉素地塞米松滴眼液（美国爱尔康公司）点术眼，4次/d，每周减量1次至术后1个月。

1.3 观察指标与评价方法

分别于术前 3 d、术后 3、7、30、90 d 行角膜荧光素染色（FL）评价、泪膜破裂时间（break-up time，BUT）、基础泪液分泌试验（SchirmerⅠ test，SⅠt）检查。

FL：采用1%荧光素钠滴入结膜囊内，在裂隙灯钻蓝光下观察角膜，将角膜分为颞上、颞下、鼻上、鼻下四个象限，观察患者角膜上皮是否染色，按象限记分，分数为0~12分，无着色为0分，点状着色为1分，密集着色为2分，斑片状着色为3分。

BUT：将天津晶明荧光滤纸条放入患者颞侧下穹隆结膜处，嘱患者眨眼，观察自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间，读数为s。连续3次，取平均值。BUT<10 s为异常。

SⅠt：采用天津晶明生产的标准5 mm×35 mm的滤纸条测量，不使用表面麻醉状态下测定其浸湿滤纸长度，读数为mm。SⅠt<10 mm为异常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者FL评分的比较

A组患者术后3、7、30 d的FL评分明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组患者术前 3 d、术后90 d的FL评分与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表 1）。

表1 两组患者FL评分的比较（分，

表1 两组患者FL评分的比较（分，

与B组比较，*P<0.05

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2.2 两组患者BUT的比较

A组患者术后3、7、30 d的BUT明显短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者术前3 d、术后90 d的BUT与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表 2）。

表2 两组患者 BUT的比较（s

表2 两组患者 BUT的比较（s

与B组比较，*P<0.05

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2.3 两组患者SⅠt检查的比较

A组患者术后3、7、30 d的SⅠt明显短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者术前 3 d、术后90 d的SⅠt与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表 3）。

表3 两组患者SⅠt检查的比较（mm/5 min

表3 两组患者SⅠt检查的比较（mm/5 min

与B组比较，*P<0.05

?

3 结论

干眼指各种原因引起的泪液质和量异常，或动力学异常导致泪膜稳定性下降，伴有眼部和（或）引起眼表病变为特征的各种病症的总称。白内障超声乳化术后泪膜稳定性下降造成的干眼引起越来越多的人重视，随着我国进入老龄化社会，高龄白内障患者在临床中越来越多，当前对其术后出现泪膜的变化研究不多。目前关于白内障不同手术切口对术后泪膜影响的相关报道较多，如不同尺寸角膜切口的白内障超声乳化手术对泪液功能的影响[5-6]，如不同方位切口对角膜神经损伤及泪膜功能影响相关性研究[7]。本研究观察了120例不同手术切口在高龄白内障术后干眼临床症状。评价泪膜稳定性主要是通过FL评分、BUT测定、SⅠt检测的结果。本研究结果显示，高龄白内障超声乳化手术中早期颞侧角膜切口较上方角膜切口患者的泪膜稳定性和眼表情况均有明显的影响，晚期则无明显影响。目前研究表明，角膜的感觉神经支睫状神经起源于三叉神经眼支，睫长神经束较大的分支主要从9点钟和3点钟的方向进入角膜缘[8-9]。角膜神经受损，可导致角膜上皮缓慢愈合，角膜知觉减退，进而造成瞬目活动减少，导致泪膜稳定性下降，泪液蒸发过快，引起BUT缩短。有研究表明，角膜神经、眼表组织、主泪腺构成了“眼表泪液分泌反射系统”[10]，故颞侧角膜切口损伤了角膜上皮及颞侧神经末梢，术后角膜知觉减退可能与破坏了完整的神经反射有关，特别是高龄白内障患者角膜知觉下降，更易导致泪膜功能受损[11]。因此，术中尽量避免从颞侧或鼻侧进入，选择角膜感觉神经少的上方切口，减少角膜神经纤维的损害，减轻干眼的症状，提高患者的舒适度。术中应用表面麻醉滴眼液对眼表面上皮组织产生的毒性反应，损伤角膜上皮，易产生眼部不适症状。

综上所述，为减少高龄白内障患者术后干眼等不适症状，促进患者术后角膜神经功能的恢复，减小对眼表结构的损伤，避开角膜神经密集的区域，术后给予积极干眼治疗，如术后羟糖苷与玻璃酸钠的应用[12-13]，有助于减轻患者术后干眼症状。

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