纤维支气管镜在小儿支原体肺炎伴肺不张诊断和治疗中的临床价值

2015-05-24刘玉慧陈文霞代运磊相恒杰

中国当代医药 2015年14期

刘玉慧陈文霞代运磊相恒杰

河南中医学院第一附属医院儿童重症监护室，郑州 450000

小儿支原体肺炎是常见的社区获得性肺炎，多见于5岁以上的小儿，可产生多种肺内、外的合并症，支气管水肿、炎症、分泌物堵塞等可导致肺不张，儿科常规治疗效果欠佳，病情反复。随着纤维支气管镜技术的发展，其在儿科的应用越来越广泛[1-2]。本研究回顾性分析93例支原体肺炎伴肺不张患儿行纤维支气管镜肺泡灌洗术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月～2013年12月在本院治疗的93例小儿支原体肺炎伴肺不张的临床资料。所有患儿诊断明确，符合纤维支气管镜手术指征，家长签署支气管镜术知情同意书。其中男57例，女36例；年龄 7 个月～11 岁，平均（6.8±2.7）岁；病程：9 例患儿＜7 d，53 例患儿 7～14 d，31 例患儿≥14 d。患儿主要表现为咳嗽、发热、气促。排除标准：仅行支气管镜检查，未行肺泡灌洗术或支原体抗体检查患儿；家属拒绝支气管镜术患儿。

1.2 治疗方法

患儿入院后给予红霉素 20～30 mg/（g·d）静脉滴注，7～10 d 后改为口服阿奇霉素或阿奇霉素 10 mg/（kg·d）静脉滴注，连用3 d，停4 d，疗程4～6周。根据细菌培养及药敏结果决定是否联合其他抗生素。根据患儿年龄选择合适外径的纤维支气管镜。完善术前检查和术前准备，禁食水4～6 h，心电监护，吸氧，检测患儿生命体征。2%利多卡因气道黏膜局部麻醉，总量＜5 mg/kg。麻醉成功后，经鼻插入纤维支气管镜，边麻醉边前进，同时观察鼻、咽、喉、气管、支气管黏膜情况。支气管镜下观察到气管黏膜炎症明显或者肺不张时，采用0.5～1.0 ml/（kg·次）37℃生理盐水进行灌洗，重复 2～3 次，灌洗液回收入一次性无菌收集器中，送检支原体DNA和细菌培养。根据患儿病情决定是否进行再次灌洗治疗。

1.3 检测方法

支原体灌洗液 4℃，1500 r/min，离心 10 min，姬姆萨染色，对灌洗液细胞进行分类计数。灌洗液进行细菌培养和药敏试验，采用荧光定量聚合酶链反应检测灌洗液中肺炎支原体DNA，MP-DNA＞102copy/ml为阳性。

1.4 评价方法

纤维支气管镜治疗后1、2、4周复查胸片。复张：肺不张阴影面积基本消失；部分复张：阴影面积缩小≥50%；未复张：肺不张阴影缩小＜50%或缩小不明显。

1.5 统计学处理

采用SPSS 15.0统计软件对数据进行处理，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿肺不张部位

93例肺不张患儿，左上叶不张 16例，左下叶不张17例，左上叶合并左下叶不张6例，右上叶不张19例，右中叶不张27例，右下叶不张5例，右上叶合并右中叶不张2例，右中叶合并右下叶不张1例。

2.2 血清与灌洗液MP-Ab-IgM检测阳性率的比较

灌洗液MP-DNA阳性率为87.1%，血清MP-Ab-IgM检测阳性率为64.5%，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 1）。

表1 血清与灌洗液MP-Ab-IgM检测阳性率的比较

2.3 灌洗液细菌培养结果

灌洗液细菌培养阳性16例（17.2%）。其中肺炎链球菌7例，草绿色链球菌4例，鲍曼不动杆菌4例，铜绿假单胞菌1例。

2.4 纤维支气管镜下支原体肺炎合并肺不张表现

93例患儿中2例患者表现为支气管黏膜充血水肿，其余91例患儿除表现为支气管黏膜充血水肿严重外还合并其他表现，其中31例患儿痰栓堵塞支气管开口处而发生肺不张，30例患儿支气管黏膜形成纵行皱襞，22例患儿支气管因炎性狭窄，8例患儿支气管发生溃疡性改变（图1～图3）。

图1 支气管黏膜炎症充血水肿图

图2 痰栓阻塞支气管图

图3 支气管黏膜皱襞形成图

2.5 治疗转归及并发症发生情况

9例患儿术中出现一过性发绀，加大氧流量并停止操作后缓解。5例患儿出现黏膜出血，出血量少，未进行特殊处理。无大出血、窒息等严重并发症发生（表2）。

表2 治疗转归情况[n（%）]

3 讨论

1978年纤维支气管镜首次成功应用于婴幼儿，70年代末，儿童型纤维支气管镜的问世使其在儿科呼吸系统的应用越来越广泛。80年代中期到90年代初期，纤维支气管镜逐渐应用到早产儿、小婴儿的呼吸系统疾病的诊断中。

肺炎支原体是人类支原体肺炎的病原体，感染后，潜伏期一般2～3周，随后出现临床症状和体征，约1/3的患者无明显症状[3-5]。肺炎支原体肺炎，发病初期可出现头痛、发热、咽痛、乏力等症状，2～3 d后可出现呼吸道症状，主要表现为阵发性刺激性咳嗽，咳少量黏痰或黏液脓性痰，部分患儿会出现痰中带血，严重者可出现呼吸困难、胸痛[6-8]。发热持续时间长达2～3周，退烧后患儿可能存在咳嗽[9]。肺不张是严重支原体肺炎的并发症之一，主要原因包括支气管炎症充血水肿、痰栓形成并堵塞支气管等[10-11]。本次研究中，93例患儿均可见支气管黏膜充血水肿严重，31例患儿因痰栓堵塞支气管，30例患儿支气管黏膜形成纵行皱襞，22例患儿因炎性狭窄，8例患儿发生溃疡性改变。本次纳入的患儿中，右侧中叶发生肺不张的比例最高，可能与右中叶支气管较细长有关，并且与中间支气管呈锐角，容易因痰栓形成、黏膜水肿、炎性分泌物等堵塞，并且在中叶支气管周围有淋巴结围绕，炎性反应导致淋巴结肿大，易导致支气管受到压迫而阻塞。

肺炎支原体培养时间长，阳性率较低，不适用于临床辅助诊断。血清MP-Ab-IgM检测是临床上诊断肺炎支原体肺炎的常见临床指标，本次研究中，采用肺泡灌洗液进行MP-DNA检测，阳性率为87.1%，显著高于血清MP-Ab-IgM的阳性率，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。血清抗体检查虽然方便，但是MP感染后通常需要1周才会产生抗体，3~6周达到高峰，因此在感染早期进行血清抗体检测，阳性率较低。另外，免疫功能低下的患者感染MP后产生的抗体不足，也可导致血清抗体检测失败。MP-DNA检测通过荧光定量PCR方法，简单、快捷，封闭式操作可显著降低污染，避免发生假阳性，具有较高的特异性和敏感性，能够做到定量分析，在肺炎支原体感染的早期诊断及疗效判断方面有较高的临床意义[12-14]。

纤维支气管镜能够直观地观察病变部位情况。本次研究中，支原体肺炎合并肺不张在纤维支气管镜下主要表现为黏膜充血水肿、部分患儿出现痰栓形成阻塞、气管发炎性狭窄等导致肺不张。治疗后1周完全复张率为38.7%，治疗后4周完全复张率达到86.0%，部分复张率达11.8%，合计复张率为97.8%。丁淑玉等[15]采用纤维支气管镜治疗小儿难治性支原体肺炎并肺不张，复张率达95.65%，与本次研究结果相似。说明纤维支气管镜用于支原体肺炎伴肺不张有较好的临床疗效。本组研究患儿未出现严重的并发症，部分患儿出现一过性并发症，经过对症处理后好转。

综上所述，纤维支气管镜用于治疗小儿支原体肺炎合并肺不张，能够直接观察病变情况，肺泡灌洗液MP-DNA的检测阳性率显著高于血清MP-Ab-IgM的阳性率，具有较高的复张率，临床疗效显著，值得临床推广。

[1]杨晋，刘峰，田曼，等.纤维支气管镜在小儿支原体肺炎合并肺不张治疗中的应用[J].长春中医药大学学报，2013，29（6）：1098-1099.

[2]焦安夏.支气管镜术在难治性肺炎支原体肺炎诊治中的应用[J].实用儿科临床杂志，2012，27（4）：240-241.

[3]郦银芳，张莉.IL-13和VEGF在肺炎支原体肺炎伴喘患儿童血清中检测及意义[J].临床肺科杂志，2014，19（1）：92-94.

[4]章礼真.肺炎支原体肺炎伴中枢神经系统损害45例临床特点分析[J].中国中西医结合儿科学，2013，5（2）：155-157.

[5]古碧霞，宇凤云，刘一平.雾化吸入结合机械辅助排痰对小儿肺炎支原体肺炎伴气喘的疗效[J].江苏医药，2013，39（19）：2318-2319.

[6]刘金保，徐华美.小儿支原体肺炎伴心肌损害早期监测指标及其敏感度探讨[J].中国基层医药，2012，19（21）：3252-3253.

[7]耿刚，谢晓虹，王崇杰，等.经纤维支气管镜行盐酸氨溴索灌洗治疗支原体肺炎伴肺不张的效果观察[J].中国药房，2013，24（14）：1299-1301.

[8]舒国琴，王传俊.儿童肺炎支原体肺炎伴血液系统改变16例的临床观察[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（23）：114-115.

[9]于景云，孙利群，宋燕，等.支原体肺炎伴喘息患儿血清IL-13、IgE和嗜酸粒细胞水平分析[J].国际检验医学杂志，2007，28（11）：983-984.

[10]李桂英，翟玉馨，刘玉芹，等.肺炎支原体肺炎合并肺不张随访分析[J].中国综合临床，2012，28（8）：889-891.

[11]张黛佳，赵德育，梁慧，等.纤维支气管镜术在104例儿童肺不张诊断及治疗中的应用[J].中华儿科杂志，2010，48（10）：767-770.