有创-无创呼吸机序贯治疗在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的应用效果

陈高科 袁炳斌 陈伟鹏 吕 锐

广东省高州市人民医院ICU，广东高州 525200

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是临床常见的一种气道慢性炎性反应性疾病，其发病原因尚不完全清楚，现在研究认为个体易患因素在空气污染、吸烟、感染及有害粉尘等外界环境因素刺激下所致的异常炎性反应。该病的临床特征是气流受限持续存在，处于不完全可逆状态，为进行性发展模式。好发于老年人群，发病急，具有多发性的特点[1]，近年来COPD的发病率呈逐渐升高趋势，严重时期并发呼吸衰竭，急性加重和合并症影响患者生命，加重疾病的严重程度[2]。目前常用、有效治疗COPD并发呼吸衰竭的方法是有创机械通气，虽然能够改善临床症状和体征，但此种方法有创伤性，患者易发生相关性肺炎等一系列并发症，给患者身体带来巨大痛苦，增加经济负担，对整体疗效有一定程度的影响[3-4]。为提高治疗效果，本院采用有创-无创呼吸机序贯治疗COPD合并呼吸衰竭，并与传统治疗方法进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2014年5～11月COPD合并呼吸衰竭患者100例作为研究对象，均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）里慢性阻塞性肺疾病的诊断标准[5]，排除合并大量胸腔积液、肺栓塞、气胸、肺源性水肿、严重精神障碍、肝肾功能不全患者。按随机数字表法分为序贯组和有创组。序贯组50例，男29例，女 21 例，年龄 56~81 岁，平均（62.43±7.16）岁。有创组50例，男30例，女20例，年龄57~79岁，平均（61.39±7.05）岁。两组患者的病情、年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

两组患者均接受常规治疗，主要为抗感染、止咳化痰、解痉平喘、维持水电解质平衡、营养支持等治疗。

1.2.1 有创组 患者气管插管后进行有创机械通气至脱机，选择通气模式为压力支持通气（PSV）+同步间歇指令通气（SIMV）。直到SIMV通气频率降至4～6次/min，PSV 水平降到 5～8 cm H2O，SPO2＞90%，稳定 4～6 h 后撤机，拔管。

1.2.2 序贯组 患者气管插管后，首先行有创呼吸机通气，开始给予容量通气（A/C）模式，设置参数为：呼吸频率 14～20 次/min，潮气量 6～12 ml/kg，吸呼比为 1∶（1.5～2.5）。及时复查动脉血气分析，根据血气分析结果改为PSV+SIMV，逐渐调低SIMV呼吸频率至10～12次/min，PSV水平至10～12 cm H2O。当循环功能和内环境状态稳定、呼吸功能改善后，进行BiPAP无创机械通气，采用澳大利亚RESMED公司VPAPⅡST-A型BiPAP呼吸机经鼻／面罩、持续双水平正压通气治疗，直到撤机。设置通气频率12～14次/min，PSV水平6～8 cm H2O、PEEP 于 2～4 cm H2O。 治疗过程中密切监视患者生命体征变化，并及时指导和协助有效排痰。

1.3 观察指标

观察两组患者的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生率、总机械通气时间、有创通气时间、住院时间等指标，并加以比较。

1.4 疗效分析

根据两组患者治疗后症状改善情况进行疗效评定，分为显效、有效、无效。显效：患者临床症状消失或明显改善，生命体征恢复正常；有效：临床症状有一定改善，生命体征有所恢复；无效：患者临床症状和生命体征无改善或恶化。总有效率=（显效+有效）例数/治疗例数×100%[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件统计、分析所有数据。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

序贯组与有创组的症状与体征均有一定程度的改善，序贯组的改善程度明显高于有创组，差异有统计学意义（χ2=5.005，P=0.025）（表 1）。

表1 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者VAP发生率、总机械通气时间、有创通气时间、住院时间的比较

序贯组VAP发生率明显低于有创组，差异有统计学意义（P<0.05）；序贯组总机械通气时间、有创通气时间和住院时间均短于有创组，差异有统计学意义（P<0.01）（表 2）。

表2 两组患者VAP发生率、总机械通气时间、有创通气时间、住院时间的比较

表2 两组患者VAP发生率、总机械通气时间、有创通气时间、住院时间的比较

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3 讨论

COPD合并呼吸衰竭是临床常见的呼吸系统疾病。随着COPD病情的不断发展，患者的呼吸功能逐渐减弱，最终导致呼吸衰竭的发生，近年来其发病率有逐渐升高趋势[7]。相关报道[8-9]表明，COPD合并呼吸衰竭大部分由肺部、支气管感染引起，造成黏膜分泌物大量堆积，加重支气管黏膜损伤，严重影响患者的呼吸系统功能，若得不到及时有效的救治，将危及患者生命。现阶段COPD合并呼吸衰竭最为有效的方法是机械通气治疗，机械通气的绝对指征为COPD患者发生呼吸、心脏骤停，严重低氧血症，精神状态急剧恶化[10]。机械通气的目的在于建立和管理人工气道，将痰液有效地引流排出，最大可能地控制支气管-肺部感染；确保机体有效通气的同时减缓呼吸肌疲劳。治疗过程中应严格根据机械通气的指征和时机，选择合适通气模式，患者的症状和体征才能得到有效改善。传统的治疗方法为有创机械通气，能够迅速使呼吸道通畅，快速缓解二氧化碳潴留[11]，有效改善病情，相关文献[12-14]证明有创机械通气疗效较佳。由于机械通气时间较长，患者难以耐受、较为痛苦，呼吸机相关肺炎、气管食管瘘、气道损伤等并发症的发生率一直较高，对整体疗效有一定程度的影响，如不能合理、及时地调整机械通气方式，不仅不能改善患者的心肺功能，还会提高并发症的发生率，降低患者的预后质量。近年来临床倾向于应用有创-无创呼吸机序贯治疗COPD合并呼吸衰竭。有创-无创序贯通气指开始时行有创通气，在病情好转但未达到拔管标准之前即撤离有创通气，以无创通气替代有创通气，以能够使患者成功撤离呼吸机、恢复自主呼吸功能为终极目标，降低长时间有创通气带来的并发症，如降低呼吸机相关肺炎的发生率，疗效显著，与本文研究结果一致[15]。临床实践中，建立人工气道并经有效的痰液引流和合理应用抗生素后，能够在短期内迅速地控制支气管-肺部感染，这一肺部感染得到控制的阶段称为肺部感染控制窗。进行序贯通气策略，关键在于及时准确地把握“切换点”，在我国切换点主要为北京呼吸疾病研究所提出的“肺部感染控制窗”。肺部感染控制窗的出现，表示原来气道分泌物引流不再存在，通气功能不良变成患者体内主要矛盾。患者此时呼吸肌仍处于明显的疲劳状态，此时拔除气管中导管，变成无创机械通气，明显减轻呼吸肌的吸气负荷，降低呼吸肌功耗，逐渐恢复呼吸肌通气功能，有利于患者平稳过渡至顺利撤机。

本次研究结果显示，通过与有创组的疗效（82.00%）比较，序贯组的疗效（96.00%）更为显著，差异有统计学意义（P<0.05）。序贯组VAP发生率较有创组低。序贯组的总机械通气时间、有创通气时间、住院时间均短于有创组，差异有统计学意义（P<0.01）。无创呼吸机疗法具有并发症少、创伤小等特点，对患者进食和语言功能无影响的基础上保护患者呼吸系统防御功能，改善呼吸肌的疲劳状态。其机械通气方法需要患者充分配合，通气稳定性难以维持，目前主要应用于轻、中度COPD合并呼吸衰竭患者，多数COPD合并呼吸衰竭重症患者呼吸道分泌物多，呼吸不畅，气道严重阻塞，缺氧明显，无创通气暂时无法解决由于痰液引流不畅与呼吸中枢对患者通气地抑制等问题，临床疗效不理想。对有意识障碍患者不可实施无创通气，严重时甚至对患者生命造成危险。有创-无创呼吸机序贯治疗COPD合并呼吸衰竭具有两种治疗方法的优点并克服其各自的缺点，达到最大限度改善患者临床症状的目的。

综上所述，有创-无创呼吸机序贯治疗COPD合并呼吸衰竭疗效显著，不良反应较少，安全性更高，值得临床进一步推广。

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