手术治疗经鹰嘴肘关节骨折脱位16例

刘志英 徐 杰 杜英勋 张永进

手术治疗经鹰嘴肘关节骨折脱位16例

刘志英 徐 杰 杜英勋 张永进

肘关节；尺骨鹰嘴骨折脱位；肘关节后侧入路；切复内固定手术

图2 术后X线：冠突骨折块较大，空心钉不经钢板自尺骨背侧固定向前固定冠突；尺骨近端粉碎骨折，尺骨鹰嘴解剖锁定加压接骨板固定；桡骨小头骨折予以herbert空心钉固定。

经鹰嘴肘关节骨折脱位是肘关节创伤中严重的高能量损伤，在临床上相对比较少见，常常表现为尺骨鹰嘴骨折合并有肘关节脱位的复杂肘关节损伤，常被误诊为向前孟氏骨折脱位[1]。我院骨科于2008年1月—2013年12月采用肘关节后侧入路切复内固定手术治疗经鹰嘴肘关节骨折脱位16例，获得较好临床效果，报道如下。

1 临床资料

本组16例中男12例，女4例，年龄18～67岁；右侧10例，左侧6例；车祸伤12例，高坠伤4例，其中开放损伤3例；合并其他脏器损伤及骨折11例。根据尺骨骨折端类型及影像学表现，按照AO/ASIF骨折分类：B3型2例，C1型6例，C2型5例，C3型3例。16例均行X线及螺旋CT扫描重建，表现为尺骨鹰嘴骨折或尺骨近端干骺端骨折，相对于滑车的尺桡骨近端向前移位；但上尺桡关节无分离。见图1（封三）。

2 治疗方法

16例均在臂丛或全麻下手术。如为开放骨折先清创。肘后侧入路暴露尺骨鹰嘴骨折端，直视下暴露冠突骨折端和关节内骨折块，清除骨折端积血，对粉碎的骨块直视下复位，先复位移位的冠状突，用克氏针、钢丝或螺钉固定，再将近端关节面的碎骨块复位后应用克氏针临时固定，确认关节面平整无缺损。对非粉碎的尺骨鹰嘴骨折应用克氏针张力带固定，粉碎骨折采用钢板螺钉固定，见图2（封三）。对于细小碎骨块，无法行固定者，予以取出，有骨缺损时，采用一期自体骨植骨。内固定完成后，被动屈伸肘关节并旋转前臂，确认骨折及关节稳定，关节被动活动到正常范围。切口内放置引流，对肘关节进行加压包扎，术后第一天即可行手指的主被动屈伸活动。骨折稳定者，可不予石膏固定，早期行肘关节小范围的主动屈伸活动。不稳定者术后予石膏托固定3周，3周后进行主动肘关节伸屈功能锻炼，6周可行肘关节主被动功能锻炼及旋转练习。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 按美国特种外科医院（hospital of special surgery，HSS）肘关节功能评价标准[2]对肘关节疼痛、功能（包括活动、持久性和整体使用情况等）方面进行评估，优秀：90～100分，良好：80～89分，一般：70～79分，差：≤60分。

骨性愈合标准：（1）具有临床愈合的各项标准[3]：①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线片显示骨折处有连续性骨痴，骨折线已模糊；④拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1min；如为下肢不扶拐能在平地上连续步行3min，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形者；（2）X线片显示骨痴通过骨折线，骨折线已消失或接近消失。

3.2 结 果 术后随访6～24个月，平均14个月。16例均达到骨性愈合标准，无内固定松动、螺钉或钢板断裂情况。按HSS肘关节评分标准，优5例，良8例，可2例，差1例（该例为多发伤，陈旧骨折）。优良率81.3%。

4 讨论

经鹰嘴肘关节骨折脱位是一种严重的复杂的肘关节损伤，多发生于严重创伤或高能量损伤下，当肘关节屈曲90°，高能量暴力直接作用于前臂上段的背侧所致。这种损伤创伤模式复杂、并发症多、临床预后相对不良。1974年Biga等首先将尺骨鹰嘴骨折合并尺桡骨近端向前脱位的肘关节复杂脱位定义为“经鹰嘴肘关节骨折脱位”，其X线表现为：尺骨鹰嘴的骨折线更靠近尺骨近端，骨折的粉碎区域涉及冠状突或尺骨近端，尺桡骨同时向前侧或背侧移位，上尺桡关节多保持完好，有时合并桡骨头骨折。本组有5例病例合并桡骨小头骨折。但上尺桡关节无分离，韧带和关节囊很少受累，这是与孟氏骨折前脱位的主要区别。其肘关节不稳定主要源于骨性结构破坏，而不是韧带结构损伤。所以本组病例均未进行韧带修补重建。

经鹰嘴肘关节骨折脱位属于关节内骨折，保持关节正常活动的必要条件是关节软骨面平整，因此手术治疗要着重于恢复滑车切迹的轮廓解剖位置，达到解剖复位。其中冠突是肘关节稳定的重要解剖结构，同时又是肱肌和尺侧副韧带前束止点，恢复其高度、形状和关节面的平整，显得非常重要。较大的冠突骨折块，可用拉力螺钉经钢板或不经钢板自尺骨背侧固定骨折块。小块冠突骨折块螺钉固定困难，可采用套索缝合法固定:自尺骨后缘内外侧向冠突基底部钻二个孔，将缝线引入骨孔并缝合冠突前方关节囊拉紧复位冠突，在尺骨背侧打结固定。目的是恢复肘关节前侧骨性支撑并保留前方关节囊止点，并不要求获得精确的解剖复位[4]。对于骨折破坏严重，无法行内固定的粉碎性冠状突骨折也可考虑行骨移植术以重建冠状突，重建材料可取自体髂嵴骨、尺骨鹰嘴尖部、桡骨头骨折块等。

对于经尺骨鹰嘴肘关节脱位，尺骨近端骨折属非粉碎骨折，可应用克氏针加张力带固定的疗效是可靠的[5]。但对于尺骨近端粉碎骨折，则常需应用钢板和螺钉固定。临床上新设计的尺骨鹰嘴解剖锁定加压接骨板，更适合固定粉碎的尺骨鹰嘴，它允许单皮质固定而不影响固定强度，有利于放置髓内螺钉[6]，并与其它螺钉垂直，形成一个有效的交锁结构，明显增加了肘关节的稳定性。本组对于粉碎性尺骨鹰嘴骨折均使用尺骨鹰嘴解剖锁定加压接骨板，取得良好的固定效果。桡骨小头骨折固定也十分必要，因为肱桡关节是抗前臂轴向和外翻应力的重要稳定机制。完整的桡骨头或合适假体才能有效防止肘外翻。目前一般采用微型钢板固定、螺钉固定恢复桡骨小头的完整性，粉碎骨折也可行桡骨小头置换术。

在有效稳定的内固定基础上，仍需通过早期功能锻炼，促进软骨面愈合及通过磨合恢复肱骨下端、鹰嘴凹关节面的平整及肘关节正常功能[7]。本组病例均鼓励早期功能锻炼，3周后即去除石膏进行有效的肘关节功能锻炼。同时也可铺以适当的理疗康复训练，一般都能取得良好效果。

［1］Mouhsine E，Akiki A，Castagna A，et al.Transolecranon anterior fracture dislocation［J］.J Shoulder Elbow Surg，2007，16（3）：352－357.

［2］Figgie MP，Inglis AE，Mow CS，et al.Total elbow arthroplasty for complete ankylosis of the elbow［J］.J Bone Joint Surg（Am），1989，71（4）：513－520.

［3］吴在德，吴肇汉，郑树，等.外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：728.

［4］周智勇，陈旭，蒋协远.经鹰嘴肘关节骨折脱位的诊断与治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14（4）：342－345.

［5］潘峰，梁绪，梁炳生.经鹰嘴肘关节骨折脱位诊断与治疗［J］.国际骨科学杂志，2009，30（5）：302－304，307.

［6］蒋协远.肘部骨折脱位的治疗进展［J］.中国骨伤，2010，23（9）：645－647.

［7］Mortazavi SM，Asadollahi S，Tahririan MA.Functional outcome following treatment of transolecranon frature－dislocation of the elbow［J］.Injury，2009，37（3）：284－288

（收稿：2014－08－09 修回：2014－10－27）

浙江省东阳市人民医院骨科（东阳 322100）

刘志英，Tel：13758953658；E－mail：liuzhiyin2@sohu.com