超声引导锁骨上臂丛神经阻滞麻醉效果观察

邹鲁，张仁斌，商建飞，许旭东

(南京中医药大学附属常州中医医院，江苏常州213000)

临床上，经锁骨上入路臂丛神经阻滞能较完善地阻滞正中神经、桡神经和尺神经，可应用于除肩部以外的任何上肢手术［1］。以往臂丛神经阻滞依赖体表标志、针刺神经所诱发的“异感”等来定位神经，因麻醉实施者经验、神经解剖变异、患者不配合等因素常使阻滞的效果不满意。神经刺激仪的出现使外周神经阻滞的成功率及安全性大为提高，但仍然有较高的失败率［2］。2013年5月～2014年5月，我们对超声引导下经锁骨上入路臂丛神经阻滞在上肢手术患者的麻醉效果进行了观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期本院90例拟行上肢手术的患者，男53例、女37例，年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体质量40～85 kg。排除标准:严重肝肾功能不全、局麻药过敏史、长期服用阿片类药物、严重呼吸循环系统疾病、凝血功能障碍、穿刺部位皮肤感染。90例随机分为传统方法组(T组)、神经刺激仪组(N组)、超声引导组(U组)各30例。三组年龄、性别构成、体质量、手术部位及手术时间比较差异均无统计学意义。本研究已获本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 三组局麻药均为1%盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，产品批号:13051736)和2%盐酸氯普鲁卡因注射液(晋城海斯制药有限公司，产品批号:20131201)1∶1的混合液20 mL。T组和N组进针点均为胸锁乳突肌外侧缘与锁骨交点外侧约2.5 cm，或是其外侧约患者胸锁乳突肌锁骨头的宽度，锁骨上约1 cm。T组反复进针5次找不到异感者触及第1肋完成臂丛神经阻滞。N组使用短斜面22 G、50 mm穿刺针，在1%利多卡因2 mL皮下浸润后，垂直于皮肤进针。在进针数毫米后将方向转向尾侧，保持进针方向的旁矢状面与患者中线相平行。设定初始电流为1.0 mA，当刺激针诱发出手指屈或伸的运动反应时，将电流减至0.25～0.35 mA，如仍有反应视为定位准确，即可注射。若需重新定位，将穿刺方向向前或向后移动，但其进针的旁矢状面都应保持一致(与患者中线相平行)，针尖应保持高于锁骨水平。U组使用便携式超声定位仪，探头置于锁骨上凹，借助超声图像确认锁骨下动脉及第1肋。在锁骨下动脉的外侧、第1肋的上方，可见呈团簇状的低回声神经组织，即为锁骨上臂丛神经。调整探头方向，使其尽量垂直于臂丛神经，以获得最佳图像。1%利多卡因2 mL皮下浸润后，刺激针从超声探头侧外方进针，采用平面内技术，确保穿刺针在超声束的长轴内行进，以使针体和针尖得到显像并保持可视。待针尖抵达目标神经组织，通常会感觉到“突破感”，回抽无血后注人生理盐水2 mL，以确认针尖位置，随后注入局麻药。如局麻药扩散不理想，适当调整针尖位置，直到所有的臂丛神经被局麻药包围，包括“底袋”部位。所有患者的麻醉操作均由同1位麻醉医师完成。所有的麻醉操作均由1位经验丰富的麻醉医生完成，各项观察指标均由另1位未参加神经阻滞操作的麻醉医师评估并记录。

1.2.2 观察指标 操作完成后30 min内，每隔3 min以针刺法测定各末梢神经的感觉阻滞起效时间(注药完毕至痛觉出现减退的时间)、感觉阻滞程度(未阻滞:刺痛正常;部分阻滞:刺痛减退;完全阻滞:刺痛消失)以及操作完成后30 min时的阻滞完善率(完全阻滞的例数占所在组总例数的百分比)。术中对麻醉效果进行评价:优:手术过程中患者未感到疼痛、无需任何辅助用药;良:患者感轻微疼痛，但尚能忍受，需少量镇静镇痛药(咪唑安定＜5 mg、芬太尼＜0.1 mg);差:患者疼痛难忍，需更改麻醉方式(全麻)。观察并记录麻醉开始后24 h内与阻滞相关的不良反应及并发症，包括误入血管、局部血肿、局麻药中毒、气胸、呼吸困难、Horner综合征等。1.2.3 统计学方法 运用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计量资料用±s表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验或Fisher＇s精确检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组麻醉操作情况比较 U组1次进针注药，超声监视下15例局麻药均匀扩散，调整针尖位置2～4次后15例产生局麻药均匀扩散。N组30例诱导出手指颤搐，电流强度降至0.3 mA，全部患者均有肌肉颤动。T组有28例找到异感，2例采用触及第1肋注药。

2.2 三组神经阻滞起效时间比较 U组和N组神经阻滞起效时间明显短于T组，且U组短于N组(P均＜0.01)。见表1。

表1 三组臂丛神经主要分支起效时间比较(min，±s)

表1 三组臂丛神经主要分支起效时间比较(min，±s)

注:与T组相比，*P＜0.01;与N组相比，#P＜0.01。

组别 n 阻滞起效时间桡神经 肌皮神经 正中神经 尺神经U组 30 4.2±1.4*#4.4±1.8*#5.2±3.4*#6.2±4.0*#N组 30 8.1±2.6* 8.2±2.5* 9.5±3.4* 10.4±4.8*T组30 14.1±5.8 12.5±4.6 15.0±4.6 18.9±6.8

2.3 三组神经阻滞完善率比较 U组桡神经、肌皮神经、正中神经、尺神经阻滞完善率分别为100%、100%、100%、97.6%，N组分别为 100%、100%、93.3%、76.7%，T组分别为 86.7%、90.0%、73.3%、70.0%。N组和T组尺神经的阻滞完善率均低于桡神经和肌皮神经(P均＜0.05)，U组正中神经和尺神经阻滞完善率明显高于N组和T组(P均＜0.01)，U组尺神经阻滞完善率高于U组和T组(P均＜0.01)。

2.4 三组麻醉效果比较 U组优28例、良2例、差0例，优良率100%;N组分别为22、5、3例，优良率90.0%，T组分别为14、8、8例，优良率73.3%。U组、N组麻醉优良率高于T组(P均＜0.05)。U组麻醉优良率明显高于N组(P＜0.05)和T组(P＜0.01)。

2.5 三组并发症比较 U组与N组各有2例发生Horner综合征;T组有3例发生Horner综合征，穿刺过程中有1例误入血管。三组均未发生局部血肿、局麻药中毒、气胸、呼吸困难等并发症。

3 讨论

经锁骨上入路臂丛神经阻滞是一种起效迅速、预见性强、应用广泛的麻醉方法［1，3］。这是因为它是在臂丛神经主干发挥作用，在该水平上，支配上臂运动、感觉及交感的三条神经全部集中在第1肋与锁骨组成的狭小空间内头尾轴方向，同时在前中斜角肌之间的走行方向是从前至后。对于肘、腕及手部的手术，该方法是较好的选择。传统的锁骨上入路臂丛神经阻滞主要通过解剖结构和“异感”进行定位，但此方法成功率不高，容易引起神经损伤、误入血管、局麻药中毒、气胸等并发症［4］。神经刺激仪应用于臂丛神经阻滞后，明显提高了阻滞成功率，但其实质上仍是一种必须依赖解剖定位的“盲探”性操作，故仍存在一定失败率，而且也无法完全避免误伤血管、神经等周围组织，孟秀荣［5］的研究也支持这一观点。本研究结果也表明，T组麻醉优良率低于U组和N组，且阻滞起效时间较长，尺神经发生阻滞不全的概率较高。N组使用神经刺激器后，麻醉效果虽然提高，但仍然存在一定的失败率及并发症，同时刺激器产生的电流引起肌群收缩可能导致患者不适。随着超声技术的广泛应用，麻醉医师能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，在实时超声引导下直接穿刺到目标神经周围，实施精确地神经阻滞，大大提高了神经阻滞的安全性［6，7］。

Williams等［8］比较了40例用超声引导的锁骨上臂丛神经阻滞与神经刺激仪患者，发现应用超声后正中、桡、尺神经的阻滞效果均明显完善，并且操作速度明显加快。Soares等［9］认为在“底袋”处给药可提高锁骨上臂丛神经阻滞的效果。本研究同样也采用多点给药法，以确保所有能够看见的神经组织均被局麻药包围。但是，我们也注意到，在U组进行臂丛阻滞的过程中，有5例诉有“异感”。因此在超声引导下操作时，最好采用平面内技术，确保穿刺针在超声束的长轴内行进，以使针体和针尖得到显像并保持可视，并注意避开神经束，以免造成医源性神经损伤。术后随访，无一例诉有感觉异常，这从另一个角度也说明，当有“异感”时，超声实时监视下可使穿刺针避开神经束，避免造成严重的神经损伤。U组所有病例未发生穿刺部位血肿、局麻药中毒、有症状气胸、麻醉相关的感觉异常等严重并发症，说明超声引导技术可能在一定程度上减少臂丛神经阻滞相关严重并发症的发生。U组也观察到有2例发生了一过性Horner综合征，但与既往报道的锁骨上臂丛神经阻滞Horner综合征的发生率比较差异无统计学意义，说明其在提高阻滞效果的同时并不升高星状神经节阻滞的发生率。

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