误诊为克罗恩病的肠结核一例

姜凤全 杨冬 万丽平 胡凤丽 仲林



·病例报告·

误诊为克罗恩病的肠结核一例

姜凤全 杨冬 万丽平 胡凤丽 仲林

肠结核(intestinal tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染疾病，是最常见的肺外结核之一；克罗恩病(Crohn disease，CD)是一种原因不明的肠道炎症性疾病，好发于回肠末端和右半结肠。由于两种疾病临床、内镜及病理表现的相似性，临床很难鉴别诊断。2014年大连医科大学附属第一医院诊治了1例肠结核误诊为克罗恩病的患者，现将临床诊治情况报道如下。

临床资料

患者，男，27岁，工人。因“间断柏油样便3年，加重15 d”于2014年1月7日入住大连医科大学附属第一医院。患者3年前开始出现劳累后排柏油样便，休息后可自行缓解，15 d前症状加重，排柏油样便每日2～4次，右下腹隐痛，伴发热，午后及夜间明显，体温最高39.0 ℃，活动后心悸、头晕、乏力。否认结核病病史，否认结核病接触史，有饮用自家牛牛奶史，自述未经严格消毒。

2014年1月7日入院查体：体温38.2 ℃，心率85次/min，血压100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。贫血容貌，面色苍白，睑结膜苍白，口唇可见褐色色素沉着；心肺未见异常，腹部平坦、软，脐周及右下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。入院辅助检查：白细胞计数7.21×109/L，中性粒细胞比例0.715，红细胞计数3.1×1012/L，血红蛋白58.2 g/L，红细胞平均体积69.82 fl，血小板计数89.4×109/L；尿液分析尿潜血(+++)，红细胞镜检20～25个/高倍视野；便潜血阳性；肝、肾功能未见异常，C反应蛋白23.9 mg/L，血红细胞沉降率45 mm/1 h，血清铁1.93 μmol/L，铁饱和度0.04；PPD试验结果为阳性。2014年1月7日入院诊断：下消化道出血;克罗恩病？重度贫血发热待查。

2014年1月7日入院后予以营养支持治疗，补充铁剂，采用氟喹诺酮类药物左氧氟沙星抗炎治疗。我院胸片检查结果未见异常。行结肠气钡双对比造影检查：发现回盲部约6 cm的一段肠壁毛糙，未见痉挛刺激征象，局部黏膜紊乱，不规整，无破坏，病变上下界不清晰，无固定狭窄，回肠末端长约3.5 cm范围见同样病变。行结肠镜检查：发现升结肠溃疡性病变，局部溃疡形成，边界不清晰，质地脆，碰触易出血，管腔狭窄，结构变形；内镜不能通过，横、降、乙状结肠及直肠黏膜光滑，无充血、糜烂及溃疡(图1，2)。病理检查：镜下见大量组织细胞，部分为多核巨细胞且核偏向胞质一侧，另外见大量散在淋巴细胞，浆细胞，个别呈朗罕细胞改变。病理诊断：升结肠黏膜慢性炎症伴肉芽肿形成(图3，4)。骨髓象提示缺铁性贫血伴血小板减少。2014年1月15日诊断克罗恩病，予以美沙拉嗪缓释颗粒(1.5 g/次，4次/d)及多糖铁复合物(0.15 g/次，1次/d)口服，同时予以输血以纠正贫血。治疗1个月后，患者仍有发热、乏力，周身不适。鉴于克罗恩病需要糖皮质激素治疗，而患者肠结核诊断不能排除，遂于我院行胸部CT检查，结果未见异常。复查肠镜，取病变组织行抗酸染色检测及结核分枝杆菌PCR检测，结果查到抗酸杆菌(图5)，PCR结果为阳性；遂修改治疗方案，进行抗结核治疗。予以异烟肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d口服(均1次/d)；同时给予预防性保肝用药，水飞蓟宾0.07 g/次，3次/d，口服。经过治疗，患者体温2 d后恢复至正常。本例患者虽无肠外结核病史，但有饮用消毒不严牛奶史，有结核中毒症状，腹痛，排便异常，病理结果可见肉芽肿形成，抗酸染色查到抗酸杆菌，结核分枝杆菌PCR检测阳性，予抗结核治疗有效，遂2014年2月20日修正诊断为肠结核，继续进行规范抗结核治疗，1个月后腹部不适消失，并在2014年8月15日于哈尔滨医科大学第四附属医院进行结肠镜复查，显示肠黏膜修复良好。

讨 论

肠结核及克罗恩病的发病无明显性别、年龄差异，临床表现均有腹痛、发热、消瘦、排便异常[1]，影像学检查及病理结果极其相似，有研究应用回归分析和ROC曲线分析明确了多个对两种疾病鉴别有意义的指标[2]，但临床指导意义不大，两种疾病诊断鉴别困难。由于治疗方法明显不同，误诊

会导致病情加重，甚至出现肠穿孔等严重的并发症[3]，危及患者生命。两者鉴别点主要在于：(1)肠结核溃疡多呈环形或环周分布，多见息肉样病变，病理可见干酪样坏死；克罗恩病黏膜基层常出现裂隙和破裂，往往可达浆膜层，溃疡多呈纵形或不规则形，常表现为卵石征和肠腔狭窄，而无干酪样坏死。(2)肺部、腹腔、盆腔结核病筛查，及结核菌素实验、结核分枝杆菌聚合酶链反应有助于肠结核的诊断。肠结核可分为原发和继发两种类型[4]，后者更为多见，本例患者未发现肠外结核病灶，考虑为原发型。其曾经有饮用未严格消毒牛奶史，提示可能存在结核分枝杆菌感染的可能，故相关病史询问对诊断有重要的提示作用。本例首次病理结果仅提示肉芽肿形成，而不是典型的干酪样坏死，未行抗酸染色，故而给诊断带来很大的困难。患者临床、实验室检查，以及内镜和病理检查结果均不能明确诊断肠结核，最终行抗酸染色检查而查到抗酸杆菌，给予抗结核治疗很快缓解临床症状，取得了很好的治疗效果。克罗恩病与肠结核的鉴别诊断需要多学科、多专业医务人员共同配合，尤其是临床医生和病理医生的认真思考、综合分析，此外还需提高对结核病的警惕性，合理选择辅助检查，尤其是病理科在诊断肉芽肿疾病时应常规加做抗酸染色找抗酸杆菌，以降低肠结核的误诊率[5]。

[1] 周中银,罗和生,丁一娟．克罗恩病与肠结核鉴别诊断方法的评价.中国实用内科杂志，2005， 25(5):247-248．

[2] 刘小伟，李学锋， 邹益友，等.Logistic回归分析对克罗恩病和肠结核鉴别指标的筛选.世界华人消化杂志，2010，18(6):621-627.

[3] 杨薇，黄雄，何山.肠结核致小肠5处穿孔一例. 中国防痨杂志，2012，34(10):687-688.

[4] 谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学.北京:人民卫生出版社，2000:366-368.

[5] 杨丹球. Crohn病与肠结核的临床及病理鉴别诊断要点.临床误诊误治，2010，23(6):527-528.

(本文编辑：王然 郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.022

116011 大连医科大学附属第一医院检验科(姜凤全、万丽平)，消化内科(杨冬)，病理科(仲林)；哈尔滨医科大学第四附属医院消化内科(胡凤丽)

万丽平，Email：wlplab@163.com

2015-02-05)