糖尿病合并肺结核超敏C反应蛋白动态变化的临床分析

邝浩斌 汪敏 邝小佳 李艳 冯治宇 覃红娟 张宏 程武 谭守勇



·短篇论著·

糖尿病合并肺结核超敏C反应蛋白动态变化的临床分析

邝浩斌 汪敏 邝小佳 李艳 冯治宇 覃红娟 张宏 程武 谭守勇

超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)检测是临床实验室采用超敏感检测技术检测血浆中的低浓度C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)。近年来关于CRP和hs-CRP 的研究越来越多，应用越来越广泛，在感染性疾病、心脑血管性疾病、糖尿病、代谢综合征、外周血管病、慢性阻塞性肺病、哮喘和肿瘤等多种疾病中用于指导临床诊疗，特别是hs-CRP在心脑血管疾病、糖尿病中越来越受到关注[1]，但在糖尿病合并肺结核方面报道很少。随着两病并发的发病率越来越高[2-3]，而且治疗困难，互相影响，应加强各方面的研究。为了解hs-CRP在糖尿病合并肺结核诊断中的临床意义，笔者设计以前瞻性研究方法检测了治疗前、治疗后2个月末和6个月末的hs-CRP值进行分析研究。

材料和方法

一、资料来源及分组

选取2012年1月至2014年6月在广州市胸科医院诊治的患者。糖尿病合并初治菌阳肺结核组(DM-TB组)患者共84例，其中男68例、女16例，年龄24～79岁，平均(53.8±15.2)岁。对照组分单纯初治菌阳肺结核组(TB组)和新诊断糖尿病组(DM组)，根据住院号对应随机数字表随机抽取该院同期初治菌阳肺结核患者72例，其中男52例，女20例，年龄16～87岁，平均(51.6±17.9)岁；以及南方医院同期新诊断糖尿病患者36例，其中男27例，女9例，年龄25～62岁，平均(47.2±11.9)岁。两家医院的标本检测方法、试剂、判断标准均一致，操作人员均有临床检验资质。经检验3组间的性别、年龄比较，差异无统计学意义(DM-TB组与TB组性别的卡方检验χ2=0.247、P=0.193；年龄的t检验t=1.624、P=0.106；DM-TB组与DM组性别的卡方检验χ2=0.324、P=0.115；年龄的t检验t=1.475、P=0.124；TB组与DM组性别的卡方检验χ2=0.251、P=0.126；年龄的t检验t=1.155、P=0.204)，所以具有可比性。

二、诊断及排除标准

糖尿病诊断符合1999年WHO推荐的《糖尿病的诊断和分类》[4]，肺结核诊断符合《肺结核诊断和治疗指南》[5]。所有患者排除了合并严重心血管系统、消化系统、神经系统、泌尿生殖系统、恶性肿瘤、风湿结缔组织等疾病以及细菌感染性疾病。

三、方法

1.一般检查与治疗方案：3组患者纳入研究时根据所摄胸片，记录病灶累及肺野和并发空洞的肺野数量。检测血清hs-CRP、糖化血红蛋白(HBA1c)，以及痰菌(包括涂片和培养)，治疗2个月末及6个月末重复上述检测。DM-TB组抗结核治疗采用2～3个月异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)强化治疗后进入9～10个月HR巩固治疗(方案2～3HRZE/9～10HR)；TB组治疗方案2HRZE/4HR，DM组降糖治疗，三组的降糖治疗均采用胰岛素，以血糖安全达标为控制目标。

2.hs-CRP检测方法： 应用免疫散射比浊法测定血清hs-CRP，正常参考值0.0～3.0 mg/L。

四、统计学处理

结 果

一、治疗前3组患者进行血清hs-CRP检测的结果

3组患者测得hs-CRP值离散度比较大，经检验呈非正态分布，DM-TB组hs-CRP的中位值高于 TB组1.8倍，高于糖尿病组9.6倍(表1)。

二、DM-TB组患者治疗后血液hs-CRP的变化

分别在治疗后2个月末和6个月末检测TB-DM组患者血液hs-CRP的中位值，结果显示比治疗前所测的hs-CRP中位值逐步降低(表2)。

三、DM-TB组患者病灶肺野和空洞数量、HBA1c、痰菌阴转情况

84例糖尿病合并肺结核结核病灶累及1肺野6例、2肺野18例、3肺野20例、4肺野8例、5肺野11例、6肺野21例；无空洞17例、单肺野空洞41例、双肺野17例、3肺野7例、4肺野2例。抗结核治疗的同时注射胰岛素降血糖，治疗前HBA1c中位值10.50%；治疗2个月末中位值7.95%，6月末中位值7.35%。非参数配对Friedman检验，χ2=43.877，P=0.000。治疗2个月末，痰菌阴转67.86%(57/84)，未阴转32.14%(27/84)；治疗6个月末痰菌阴转86.9%(73/84)，未阴转9.5%(8/84)，未查痰3.6%(3/84)。

表1 3组患者治疗前血清hs-CRP检测中位值的比较

注 Mann-whitney检验，a：TB-DM组 与TB组比较，b：TB-DM组与DM组的比较

表2 TB-DM组患者治疗前、治疗后2个月末和6个月末血液中hs-CRP中位值的变化情况(mg/L)

注 治疗前、2个月末和 6个月末的hs-CRP值进行非参数配对Friedman检验

四、DM-TB组患者的hs-CRP测值与HBA1c、痰菌阴转、年龄、性别，病灶肺野和空洞数量关系

治疗前hs-CRP测值与性别、年龄、HBA1c、痰菌阴转、病灶肺野和空洞数量进行Spearman相关性分析，结果治疗前hs-CRP测值与病灶肺野和空洞数量呈正相关，分别是r=0.341、P=0.002和r=0.286、P=0.008；治疗前与2个月末、6个月末之间hs-CRP测值呈正相关，分别是r=0.327、P=0.003和r=0.473、P=0.000；治疗前hs-CRP测值与HBA1c、痰菌阴转、性别、年龄均无相关性，分别是r=0.016、P=0.884，r=-0.085、P=0.440，r=-0.070、P=0.527，r=0.022、P=0.845。

讨 论

hs-CRP是由各种炎症因子[如白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)]刺激，主要在肝脏产生的一种急性时相反应蛋白，它参与体内多种生理及病理过程，同时发挥抗炎及促炎的双重作用，被认为是反映机体炎症的生物学标志物之一[1]。在许多领域均有广泛的研究及应用，美国心脏病学会和疾病控制中心[6]甚至制定了hs-CRP预测心血管疾病发生危险性的标准，足见hs-CRP的积极作用。本研究结果显示，糖尿病合并肺结核时hs-CRP高于单纯肺结核的1.8倍(中位值分别为18.72 mg/L 和10.15 mg/L)，比单纯糖尿病高9.6倍(中位值分别为18.72 mg/L 和1.94 mg/L)，统计学分析，差异均有统计学意义。有报道CRP的水平与2型糖尿病的发展密切相关[7]，糖尿病与肺结核存在互相影响，加重炎症反应的现象。目前，研究认为2型糖尿病可能是由巨噬细胞、脂肪细胞和内皮细胞分泌的IL-6、TNF-α、IL-T等炎症因子长期过度分泌，导致胰岛B细胞分泌胰岛素功能受损及产生胰岛素抵抗而发病的，同时这些因子导致CRP合成增加，发挥免疫调节功能，因此糖尿病患者Hs-CRP水平升高提示机体炎症的加重。另一方面，结核病的免疫反应有IL-6、TNF等炎症因子参与。两病共同的炎症因子参与一系列免疫反应，可能是引起两病合并时hs-CRP合成分泌更多的原因。而且，hs-CRP升高的水平与肺结核病灶侵犯的肺野数量和空洞数量呈正相关，提示病情越严重的患者，hs-CRP越高。在糖尿病并发肺结核的发病率不断升高的大环境下，hs-CRP有潜在可能作为糖尿病患者预测发生肺结核的指标。随两病治疗的开展，血糖水平控制，肺结核好转，这与王育华等[8]报道的血糖控制良好的肺结核好转率高相似，hs-CRP随之下降，中位值从治疗前的18.72 mg/L降到治疗2月末的5.21 mg/L和治疗6个月末的2.95 mg/L， 表明了炎症反应得到控制，检测值的高低同时反映炎症的严重程度[1]。两病合并时治疗6个月末的hs-CRP仍比单纯糖尿病高，意味机体仍然存在源于糖尿病以外的炎症反应，所以侧面反映6个月的初治短程抗结核方案在糖尿病合并肺结核中并不适用，需延长疗程。

本研究显示hs-CRP的下降与患者性别、年龄、HBA1c及痰菌阴转情况无相关性，与黄承乐[9]报道的单纯肺结核治疗1个月后，好转患者hs-CRP水平远远低于未好转者的结果有所不同，可能糖尿病合并肺结核时免疫比较复杂，其hs-CRP的合成分泌机制可能也比较复杂，受多种因素的调控，有待进一步研究。

hs-CRP被作为糖尿病进展或心血管不良事件发生的独立预测因子[10-11]，在糖尿病合并肺结核的研究中报道比较少，本研究尽管是初步的，但提示hs-CRP有潜在成为预测糖尿病并发肺结核的预测因子，以及用于两病合并时治疗效果评估的可能。

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(本文编辑：王然 薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.020

广州市医药卫生科技项目(20131A011077)

510095 广州市胸科医院内分泌合并肺结核科

谭守勇，Email：tanshouyong@163.com

2015-03-03)