腺苷脱氨酶诊断结核性胸膜炎的影响因素探讨

胡锦兴 彭德虎 梁小朋 罗立全 吴碧彤 任会丽 林兆原



·论著·

腺苷脱氨酶诊断结核性胸膜炎的影响因素探讨

胡锦兴 彭德虎 梁小朋 罗立全 吴碧彤 任会丽 林兆原

目的 探讨腺苷脱氨酶(ADA)诊断结核性胸膜炎的影响因素。方法 收集广州市胸科医院2011年10月至2014年9月收治的162例明确诊断为结核性胸膜炎患者。检测患者胸腔积液的ADA值，并以胸腔积液ADA值 43 IU/L为临界值，分成低ADA组(<43 IU/L，32例)和高ADA组(≥43 IU/L，130例)。评估两组患者年龄、性别、体质量指数、吸烟、既往患结核病及合并疾病与胸腔积液ADA活性的相关性。采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料采取t检验，计数资料采用χ2检验，采用多因素非条件logistic回归方程分析相关性，P<0.05 为差异有统计学意义。结果 (1)两组结核性胸膜炎中，低ADA组年龄均值为(60.3±14.4)岁，明显高于高ADA组[(41.8±20.1)岁]，差异有统计学意义(t=2.105,P<0.05)； 低ADA组体质量指数值为(17.7±1.3)kg/m2, 明显低于高ADA组[(21.2±3.2)kg/m2]，差异有统计学意义(t=2.341,P<0.05)。(2)在低ADA组中，通过多因素回归分析，体质量指数、目前吸烟和年龄是影响结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA值的独立因素，三者对其的影响强度依次下降[OR值(95%CI值)分别为3.345(2.101～5.737)、2.822(2.095～8.609)和1.338(1.080～1.825)；P值分别为0.022、0.031和0.003]。结论 年龄、体质量指数和吸烟能够影响结核性胸膜炎患者胸腔积液中的ADA水平。临床医生采用ADA诊断结核性胸膜炎时需要充分考虑这些因素。

结核, 胸膜/诊断； 腺苷脱氨酶； 年龄因素； 人体质量指数

目前，在结核病高发地区，引起胸腔积液最常见的原因是结核性胸膜炎[1]。但其诊断遇到很多问题：胸腔积液抗酸杆菌染色涂片阳性率<10%[2],培养耗时较长且阳性率不高(20%～30%)，胸膜组织活检具有一定创伤性[3]。多年来，许多研究结果表明胸腔积液中腺苷脱氨酶(ADA)是有效且经济的结核性胸膜炎诊断方法[2, 4-5]。然而，在一些临床诊断为结核性胸膜炎的患者中，ADA活性水平很低；其活性水平具有组织特异性[6]，在T淋巴细胞组织中活性可高于其他组织10倍[7]，目前研究认为，胸腔积液中ADA对结核性胸膜炎的诊断敏感度和特异度高低不一，其诊断临界值以30～50 IU/L为主[8-9]。因此，本研究分析了结核性胸膜炎患者胸腔积液中ADA水平的可能影响因素及影响力，旨在提高其对结核性胸膜炎的诊断价值。

资料和方法

一、一般资料

收集广州市胸科医院2011年10月至2014年9月收治的162例明确诊断为结核性胸膜炎患者，检测患者胸腔积液的ADA值。其中男110例，女52例；年龄17～78岁，平均(45±21.3)岁。并以胸腔积液ADA值 43 U/L为临界值，分成低ADA组(32例)及高ADA值组(130例),分别收集两组患者的临床和实验室检查资料。

二、诊断标准

结核性胸膜炎的诊断标准：(1)痰、胸腔积液及组织中涂片找到结核分枝杆菌或者培养有结核分枝杆菌生长；(2)组织病理标本PCR检测阳性或符合干酪性肉芽肿病变；(3)胸腔积液PCR检测阳性或影像学表现符合结核病；(4)符合结核病临床过程，同时结核菌素试验阳性(硬结平均直径>20 mm)； (5)诊断性抗结核治疗2个月，临床表现和影像学特点都有好转。其中，符合(1)、(2)任意项，或(3)、(4)、(5)中的至少2项即可诊断为结核性胸膜炎[10]。

三、排除标准

排除结缔组织病、慢性肾病、心功能不全、肿瘤及淋巴管回流障碍等因素所致的胸腔积液。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者的一般资料及临床特征

162例结核性胸膜炎患者，男110例，女52例，男∶女=2.12∶1。两组结核性胸膜炎中，低ADA组年龄均值为(60.3±14.4)岁，明显高于高ADA组[(41.8±20.1)岁]，差异有统计学意义(t=2.105,P<0.05)。另外， 低ADA组体质量指数值为(17.7±1.3)kg/m2, 明显低于高ADA组[(21.2±3.2)kg/m2]，差异有统计学意义(t=2.341,P<0.05)(表1)。

二、结核性胸膜炎患者年龄、体质量指数与胸腔积液中ADA值的相关性

162例结核性胸膜炎患者中，年龄越大其胸腔积液中的ADA活性越低，两者呈现负相关性，相关系数r=-0.590(P<0.05)；体质量指数越大其胸腔积液中的ADA活性也越高，相关系数r=0.497(P<0.05)，如图1、2散点图所示，其中散点代表各个年龄、体质量指数个体的胸腔积液ADA值,直线分别代表年龄、体质量指数与胸腔积液ADA线性相关性。

表1 各类临床资料在两组患者中的统计与比较

注 表中括号外数值为“例数”，括号内数值为“比率(%)”

三、低ADA组患者年龄、体质量指数和目前吸烟与结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA值的相关性

在低ADA组中，体质量指数、目前吸烟和年龄是影响结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA值的独立因素(OR值分别为3.345、2.822和1.338，P值分别为0.022、0.031和0.003)(表2)；既往患结核病、糖尿病及高血压都不是影响结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA值的独立因素。

讨 论

关于结核性胸膜炎胸腔积液ADA水平影响因素的研究很少， 临床工作中发现，即使能够明确诊断为结核性胸膜炎的患者，胸腔积液ADA值亦有较大差别；不同学者推荐诊断结核性胸膜炎所使用胸腔积液ADA的参考值也不同，这难免给临床工作带来困惑。因此，本研究回顾性分析了已确诊为结核性胸膜炎患者的一些临床资料和相关检查结果，初步探讨了可能影响结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA值变化的因素。本研究单因素分析结果显示，年龄和体质量指数与结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA值有相关性，年龄越大其ADA值越小；体质量指数越大其ADA值也越大。多因素分析结果显示，体质量指数、目前吸烟和年龄是影响结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA值的独立因素，且影响强度依次下降。

表2 低ADA组患者中各影响因素诊断 结核性胸膜炎强弱的比较

ADA是一种巯基酶，在淋巴细胞分化中起重要作用，其被认为是结核病高疫情地区结核性胸膜炎诊断的最佳指标[10]。国外有研究显示，免疫功能低下的结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA水平低，从而影响其诊断价值[11]。老年人随着年龄增长，机体免疫功能逐渐下降，甚至出现免疫功能衰竭现象，容易导致T淋巴细胞相关性疾病，也出现结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA水平与年龄呈负相关[12]。本研究显示，在低ADA组中，年龄与ADA水平出现较低的负相关性，可能与该组样本量小有关；另外，也可能与年龄因素影响单核和巨噬细胞为主，对淋巴细胞影响相对较小，继而对胸腔积液ADA水平的影响不大。

关于体质量指数与肺结核发病率相关论文早有报道[13]。Lönnroth 等[14]分析认为，体质量指数与肺结核发病率呈负相关，体质量指数是衡量营养状况的良好指标。目前，尚未见有关体质量指数与结核性胸膜炎胸腔积液中的ADA水平有无相关性的研究报道；本研究结果显示两者有明显的正相关性，笔者推测，可能是与患者营养状况良好情况下，机体容易激活免疫应答，T淋巴细胞活化增多，进一步促进胸腔积液中的ADA释放。该研究只是观察到这种相关性，但具体的机理还不清楚，以后可以设计对照实验研究，以求明确其内在联系。

香烟烟雾中有害成分复杂，含有一氧化碳、尼古丁(nicotine，即烟碱)等生物碱，以及胺类、腈类、醇类、酚类、烷烃、烯烃、羰基化合物、氮氧化物、多环芳烃、杂环族化合物、重金属元素、有机农药等4000多种化学物质，其中很多成分具有细胞毒性，可以引起机体免疫功能受到抑制[15]。吸烟导致很多呼吸及心血管系统疾病，其还是导致某些类型肿瘤的独立危险因素，Sopori和Kozak[16]研究显示，长期慢性香烟暴露，机体T 淋巴细胞出现应答沉默。因此，本研究发现吸烟能导致结核性胸膜炎患者胸腔积液中的ADA值下降，考虑与香烟烟雾中有害成分引起的细胞毒性反应相关。

已经证实ADA有两种亚单位组成:ADA1和ADA2。ADA1存在于多种细胞，包括淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞中；然而，ADA2只在单核细胞和巨噬细胞中，是结核性胸膜炎中的主要亚单位[17]。进一步研究结核性胸膜炎胸腔积液中的ADA亚单位水平，将可揭示ADA与年龄、体质量指数和吸烟的内在关系。

本研究的不足之处：(1)本研究采用的是回顾性分析，未严格设定对照组，纳入分析的两组患者例数不等；(2)部分患者不是实验室确诊，而依靠临床诊断；(3)纳入低ADA组的患者例数不够多，可能会影响统计学结果，从而可能造成结果与结论的偏倚。

综上所述，胸腔积液中ADA检测对结核性胸膜炎的诊断价值很高，但临床工作中应当充分注意其存在年龄、营养状况及吸烟等影响因素，所以应该结合患者的临床特征进行评价，从而提高早期正确诊治结核性胸膜炎的水平。

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(本文编辑：薛爱华)

Study on the influencing factors of adenosine deaminase level on the diagnosis of tuberculous pleurisy

HUJin-xing,PENGDe-hu,LIANGXiao-peng,LUOLi-quan,WUBi-tong,RENHui-li,LINZhao-yuan.

TheDepartmentofExtra-pulmonaryTuberculosis,GuangzhouChestHospital,Guangzhou510095,China

HUJin-xing,Email:hujinxing2000@163.com

Objective To explore the influencing factors of adenosine deaminase (ADA) on the diagnosis of tuberculous pleurisy. Methods The ADA level in pleural fluid and clinical records of 162 patients with tuberculous pleurisy admitted from October 2011 to September 2014 in Guangzhou Chest Hospital were evaluated retrospectively. The patients were divided into two groups: low-ADA (<43 IU/L, 32 patients) group and high-ADA (≥43 IU/L, 130 patients) group. The correlation between age, sex, body mass index (BMI), smoking status, history of tuberculosis and combined diseases and the activity of ADA in pleural effusion were evaluated in each group. Statistical analysis was conducted by SPSS 20.0,P<0.05 was considered statistically significant. Results (1)The average age in low-ADA group ((60.3±14.4) years) was significantly higher than that in high-ADA group ((41.8±20.1) years), the difference was statistically significant (t=2.105,P<0.05). BMI in low-ADA group ((17.7±1.3) kg/m2) was lower than that in high-ADA group ((21.2±3.2) kg/m2), there was statistically significant difference (t=2.341,P<0.05). (2)BMI，current smoker and age were predictive of TB pleurisy with low ADA and declined power in turn in low-ADA group in multivariate logistic regression (OR=3.345, 95%CI=2.101-5.737;OR=2.822, 95%CI=2.095-8.609 andOR=1.338, 95%CI=1.080-1.825 respectively, allP<0.05). Conclusion Age, BMI and current smoker can affect the ADA level of tuberculous pleural effusion. Physicians should consider these influence factors on the diagnosis of TB pleurisy when using plural ADA.

Tuberculosis, pleural/diagnosis； Adenosine deaminase； Age factors； Body mass index

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.014

510095 广州市胸科医院肺外结核科八病区(胡锦兴、彭德虎、梁小朋、罗立全、吴碧彤、林兆原)，放射科(任会丽)

胡锦兴，Email:hujinxing2000@163.com

2015-04-26)