我国“医养融合”养老模式发展现状、困境及对策

王凯

【摘 要】随着我国人口老龄化程度不断加剧，现行养老模式“医”“养”分离的现状已不能适应老年人医疗护理及健康养老的需求，发展“医养融合”养老模式成为必然选择。文章阐述了我国“医养融合”养老模式的内涵和相关理论；分析了我国“医养融合”养老模式的发展现状和困境，包括难以顺利纳入医保定点结算范围、服务主体之间缺乏衔接机制、主管部门权责交叉以及专业照护服务人员短缺，并从制度建设、政府管理、服务供给三个不同层面提出了完善我国“医养融合”养老模式的对策建议。

【关键词】人口老龄化；医养融合；养老模式

我国人口老龄化进入快速发展时期，老龄化程度不断加剧，老龄人口持续增加。据统计，2013年我国老年人口数量已达2.02亿，人口老龄化水平达到14.9%，高龄老年人口将以年均100万的速度快速增加，失能和半失能老年人口将在2020年突破4600万。[1]随着中国老年人总量尤其是高龄和失能老年人数量的急速增加，现有的养老模式由于“医”“养”分离等问题，已经难以满足老年人对医疗护理和健康养老日益增长的需求。2013年国务院颁布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于促进健康服务业发展的若干意见》对“医养融合发展”提出了明确要求。2015年民政部、发改委等十部委发布《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》明确指出推进医养融合发展。因此，将机构养老服务、社区养老服务和居家养老服务通过资源整合进行有效衔接，建立健全“医养融合”养老模式，成为我国应对人口老龄化挑战和完善养老服务体系建设的必要选择。

一、“医养融合”养老模式的内涵及相关理论分析

（一）“医养融合”养老模式的内涵

“医养融合”养老模式区别于单纯提供生活照料服务的传统养老服务模式，是一种将老年人养老服务和医护服务相结合的新型养老服务模式。“医养融合”养老模式的优势在于能够更好的整合利用养老和医护两方面资源。“医养融合”养老模式不仅能提供传统养老服务所包括生活照料、文体娱乐、精神慰藉等服务，更重要的是能够提供包括急病诊疗、健康检查、康复保健、长期照护、临终关怀等一系列专业性医护服务。并且“医养融合”养老模式中的医疗服务必须达到必要的专业水平，即不仅需要具备专业水平的诊室和医疗器械等硬件条件，还需要具有专业资格的医生、照护人员和诊疗项目等软件条件，而不只是提供吃药打针等简单的医疗服务。“医养融合”主要有三种融合方式：一是单一机构提供“医养融合”服务，即养老机构内设医疗机构，或医疗机构开展老年护理服务；二是养老机构与医疗机构合作，养老机构提供养老服务，即医疗机构提供医护服务，通过建立双向转诊机制，将养老服务与医护服务相结合；三是居家养老服务中心与医疗机构或社区服务中心合作，以及养老机构与社区卫生服务中心合作。

（二）“医养融合”养老模式的相关理论分析

发展“医养融合”养老模式的主要理论基础包括积极老龄化理论、基本公共服务均等化理论和需求层次理论。积极老龄化理论是在健康老龄化理论基础上提出的。积极老龄化理论认为，在健康老龄化的基础上应该最大限度的提高老年人“健康、参与、保障”水平，确保老年人在生理、心理和社会适应能力等方面保持健康状态，发挥老年人在体力、智力、精神等方面的潜能，能够按照自己的需求、喜好和能力参与社会活动，获得养老服务、医疗服务和长期照护服务等多方面充分保障。人口老龄化急速发展和老年人积极老龄化需求为“医养融合”服务模式的发展奠定了基础。

基本公共服务均等化理论认为，政府应该确保社会成员享有基本的、与公民基本权利相关的、与经济社会发展水平相适应的公共产品和公共服务。“医养融合”养老模式由养老服务、医疗服务和长期照护服务等多种基本公共服务相融合构成，是基本公共服务体系的重要组成部分。政府应该通过建立健全“医养融合”养老模式的相关政策支持体系，促进“医养融合”养老模式的快速发展。

需求层次理论认为，人的需要由低级向高级不断发展，当满足较低层次的需求后，就会追求较高层次的需求。老年人对养老服务的需求变化同样符合需求层次理论。西方学者用三个“M”来概括老年人三个方面的养老需求，即经济需求、医疗需求和精神需求（Money、Medicare、Mental）；《老年人权益保障法》也提出满足养老需求的“五有”养老目标，即“老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐”。随着基本养老制度体系覆盖范围的扩大和保障水平的提高，政府需要完善养老服务模式和扩展养老服务的内容，以满足老年人高层次、多层次的养老需求。

二、我国“医养融合”养老模式的发展机遇

（一）“医养融合”养老模式符合养老社会化、社保产业化的趋势

产业化实际上指的是一种经营和组织模式，即产业经营和组织的系列化、规模化、专业化、市场化。社会保障产业化是指用产业化经营和组织模式管理社会保障事业或活动，以满足公众基本生活保障以外的保障需求。现阶段人口老龄化发展迅速、老年人收入总量持续增长、老年人需求更加个性化和多样化、以及家庭机构变迁导致的家庭养老功能的降低等因素，致使老龄问题已经演变成社会问题。单一主体满足老年人养老服务和医护服务需求是不现实的，需要调动各方面服务主体共同解决老龄化难题。“医养结合”养老模式符合养老社会化、社会保障产业化的趋势，用产业化经营和组织方式为老年人提供“医养结合”服务必将前景无限。

（二）日益增长的老龄人口构成了“医养融合”养老模式的人口基础

我国自1999年步入老龄化社会以来，人口老龄化进程持续加快。2011年国家统计局发布的《第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）》显示，全国60岁及以上人口为1.78亿人，占总人口数13.26%，其中65岁及以上人口为1.19亿人，占总人口数8.87%；同2000年第五次全国人口普查相比，60岁及以上人口的比重上升2.93个百分点，65岁及以上人口的比重上升1.91个百分点。[2]并且从2011年到2015年，全国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万；老年人口比重将由13.3%增加到16%，平均每年递增0.54个百分点。[3]同时，我国人口老龄化伴随着失能、高龄和空巢等特征。80岁及以上高龄老年人口截至2012年底已达2273万人，而且将以年均增长100万人的态势持续到2025年；失能老年人从2012年的3600万人增至2013年的3750万人，失能老年人占总人口的比重将进一步提高；空巢老年人2012年为0.99亿人，2013年也突破1亿人大关。[4]失能、高龄和空巢等特殊老年群体的持续增长，将进一步加剧了人口老龄化的严峻性和复杂性。

我国人口老龄化的严峻现状和发展趋势给社会养老服务发展带来了巨大的压力和挑战。但同时社会经济的发展、国民收入水平的提高以及社会保障制度的逐步完善，导致老年人对养老服务提出更高水平的要求。老年人口的庞大数量以及其不断提高的物质需求和精神需求将成为社会养老服务模式发展和创新的强大推力。

（三）家庭养老功能弱化为“医养融合”养老模式提供了发展空间

受到人口老龄化进程和国家计划生育政策的影响，我国家庭结构发生变化，家庭规模日趋缩小，形成大量“421”家庭，将来甚至会出现“8421”家庭。根据国家统计局公布的《2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）》显示，平均每个家庭户的人口为3.10人，比2000年第五次全国人口普查的3.44人减少0.34人。家庭中需要养老的老年人相对增多，承担家庭养老任务的子女一代不断减少。同时，由于独生子女迫于工作压力和生活压力，根本无力满足老年人生活照料、医疗护理和精神慰藉等多方面需求。家庭养老功能大幅弱化，无法独立支撑老年人养老服务需求，老年人不得不更多的求助于社会养老服务。因此，传统家庭养老的逐步弱化和对社会养老服务的巨大需求为社会养老服务的发展提供了广阔空间。

（四）“医”“养”分离养老现状为“医养融合”创造了发展契机

一方面大多数的养老机构主要提供生活照料服务，很少提供医疗护理服务。全国老龄办发布的《全国城乡失能老年人状况研究》指出，养老机构设施建设方面，不到六成的养老机构配备有医疗室；不到两成配备有康复理疗室；22.3%养老机构既没有医疗室，也没有专业医护人员。医生配备方面，超过五成养老机构没有配备医生；不到30%的照护人员经过护理及相关专业系统训练；不到三分之一的照护人员取得护理资格证书。近一半的养老机构表示不接收失能老人，只接收自理老人或以接收自理老人为主。[5]从上述数据可以看出，养老机构难以提供专业化的医护服务，并且由于养老机构风险规避行为，失能、高龄、空巢等特殊老年群体很难从养老机构获得医护服务。

另一方面，随着2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布，我国医疗卫生体制改革得到大力推进，逐步形成新型两级医疗卫生服务体系。但是无论是大型综合医院，还是社区卫生服务中心，只是缓解了患者看病就医问题，也不能满足老年群体对长期照护和康复服务需求。建立健全“医养融合”养老模式，既能通过满足失能、高龄、空巢等特殊老年群体的养老需求，体现出政府以人为本的执政理念，又能创造出促进经济发展的新消费增长点。

三、我国“医养融合”养老模式的发展现状及困境

（一）我国“医养融合”养老模式的发展现状

目前，我国还未建立统一的“医养融合”养老模式，但是该模式已受到国家和地方政府的重视，部分地区已经率先出台了政策，进行了实践探索。北京、天津、武汉、郑州等地通过政府设立试点、机构探索实践、社会协作创新等方式，摸索出一系列各具特色的“医养融合”养老模式。（见表1）

（二）我国“医养融合”养老模式面临的困境

2013年国务院颁布《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于促进健康服务业发展的若干意见》明确提出“推进医疗机构与养老机构等加强合作”和“推动医养融合发展”的要求。2015年民政部、发改委等十部委发布《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》明确指出推进医养融合发展。各级政府也已通过设立试点探索“医养融合”养老模式的建设，但是由于“医养融合”养老模式尚处于起步和探索阶段，仍有诸多问题亟需完善。

1、难以顺利纳入基本医疗保险定点结算范围

养老服务机构通过内设医疗机构转型成“医养融合”养老机构是“医养融合”主要融合模式之一。转型后的“医养融合”养老机构纳入基本医疗保险定点结算单位是其发展的关键。现实情况是，多数“医养融合”养老机构无法顺利纳入基本医疗保险定点结算单位，导致老年人入住以后无法通过基本医疗保险分担医疗成本，这不但会提高老年人的养老成本，降低老年人的有效养老需求，而且会极大限制“医养融合”养老机构的医护服务供给能力。

2、服务主体之间缺乏衔接机制

“医养融合”养老模式的服务主体，即服务提供方，主要包括各种养老机构、各级医院、居家养老服务中心和社区卫生服务中心等。各服务主体由于提供的服务种类和等级不同，所以功能定位存在差异。患急性病、处于慢性病发作期或大病康复期的老人适宜入住“医养融合”养老机构，当身体状况改善，自理能力恢复，应转移到社区进行居家养老，以减轻养老机构的负担。但是，由于缺乏有效的衔接机制以及养老机构担心床位闲置接受健康老人入住，导致入住“医养融合”养老机构的老年人流动率低下。养老机构之间、养老机构与居家养老服务之间缺乏衔接机制的缺乏，制约了“医养融合”养老服务模式的发展。

3、审批、运行过程主管部门权责交叉

根据1999年民政部颁布的《社会福利机构管理暂行办法》规定，对于普通养老机构来说，需要获得建设、消防、卫生防疫等有关部门的验收报告或者审查意见书作为审批要件，才能申领民政部颁发的《社会福利机构设置批准证书》。对于“医养融合”养老机构来说，还需要卫生部门对其医疗资质进行认定。日常运行过程中，“医养融合”养老机构受到民政、卫生、老龄办和社会保障等部门多重管理，虽然这些部门存在职能分工，但权责交叉现象仍然存在。并且由于诸多管理部门不属于统一的管理体系，不能有效统筹管理，导致优惠政策无法及时落实，日常管理多种标准等现象的产生，最终给“医养融合”养老机构的发展带来阻力。

4、专业照护服务人员短缺

提供医护服务的养老机构具有工作强度大、工资待遇偏低的特点，导致照护人员数量不足，并且照护人员大多没有通过规范培训取得从业资格证，服务水平较低。而医疗机构设立的养老护理病房中，专职照护人员比例偏低，若由护士兼任，专业性可以保证，但是造成护士工作量多大，导致服务质量下降。并且社会对老年人照护服务存在认识误区，将照护服务等同于生活照料，忽视了专业技能的重要性，加上薪酬偏低、工作强度大的现实，制约了专业人才进入照护行业。专业照护人员的短缺不但影响高质量服务的有效供给，而且会制约“医养融合”服务机构乃至整个行业的发展。

四、完善我国“医养融合”养老模式的对策建议

为了破解失能、高龄和空巢等特殊老龄群体的养老难题，必须改变“医”“养”分离的养老现状，积极探索创新养老模式。国外社会养老事业发展历程也显示，“医疗融合”是养老模式发展的必然趋势。因此，要立足中国国情，通过借鉴国外成功经验，创造出中国特色的“医疗融合”的养老道路。

（一）基于制度建设层面的考虑

1、完善管理标准

（1）建立健全养老机构分类分级管理标准。养老机构由于设施规模、医护队伍、服务项目等构成因素不同，导致服务供给能力的差异化。根据养老机构差异化的服务供给能力，通过制定分类分级管理标准，对其科学合理的功能定位，不但能够满足老年人不同的养老需求，而且可以逐步形成类别清晰、层次分明、易于管理的养老服务体系。

（2）建立健全老年人照护标准。根据老年人不同的身体功能状况和生活自理能力，制定相应等级的照护服务标准。需要提供照护服务的老年人，先根据日常生活活动能力量表进行生活自理能力区分，再按照老年人照护标准进行服务需求等级评估，既可以满足不同老年人的照护需求，又能够合理优化照护资源配置。

2、健全保障制度。

（1）完善医疗救助制度。按照分类分级的原则完善医疗救助制度，对经济困难或难以负担医疗费用的老年参保人提供救助，使经济承受能力不同的救助对象能够获得程度不同的救助，有效发挥救助资金的使用效率。施救时先由老人自行申报，再对其家庭经济承受能力进行评估，依据老人和家庭经济承受能力的不同执行差异化的救助标准。老人和家庭经济承受能力越强，获得救助越低；老人和家庭经济承受能力越弱，获得的救助越高。

（2）扩大基本医疗保险定点结算范围，并完善监管制度。纳入医保定点结算范围、实行医保结算是“医养融合”养老机构发展的关键。应进一步扩大基本医疗保险定点结算范围，放宽“医养融合”养老机构纳入定点范围的政策限制，准许符合医保定点结算条件的养老机构开通医保定点结算资格，批准实行医保定点结算，为老年人享受“医养融合”服务提供经济支持。同时，建立政府、机构、个人多方参与的“医养融合”服务质量评估制度，对养老机构进行年度评估检查，确保服务资源的有效使用和高质量供给。并以年度评估制度为基础进行监督审查，收回不达标养老机构的医保定点结算权限。

（3）建立长期照护保险制度。我国初步建立了基本医疗保障体系和基本养老保障体系，但是由于医疗保险主要保障基本治疗费用，养老保险又单独负担不起长期照护费用，因此需要建立长期照护保险制度。根据发达国家经验，为了保证长期照护服务良性运转，应该将长期照护保险的定位独立于基本医疗保障体系和基本养老保障体系。可以先引导商业保险公司开展老年人长期照护保险业务，并鼓励养老服务业综合改革试点城市建立长期照护保险制度，再逐步建立覆盖全国的强制性长期照护保险制度。

（二）基于政府管理层面的考虑

1、构建主管部门协调机制

我国医疗卫生机构由卫生部门主管，基本医疗保险由社会保障部门主管，而养老机构由民政部门主管，导致“医养融合”养老机构面临行政分割、多头管理，养老资源和医护资源难以优势互补、有效融合。加强部门合作，构建“医养融合”行政一体化协调机制势在必行。协调机制包括横向协调和纵向协调两个方面。横向协调就是协调地方政府“医养融合”相关主管部门之间的关系。打破卫生、社保、民政等相关主管部门之间的行政壁垒，加强部门合作，并将“医养融合”养老服务发展作为政府治理重要内容，纳入经济社会发展规划；纵向协调就是协调地方政府或基层政府与上级“医养融合”主管部门之间的关系。通过协调机制争取上级主管部门专项经费或政策支持，为“医养融合”的发展创造良好环境。

2、研究制定扶持政策

政府通过创造良好的政策环境，可以促进“医养融合”养老机构快速健康发展。首先，放宽准入限制。允许并鼓励民间资本和社会资本投资“医养融合”养老机构建设，推进政府、社会组织、民营企业跨界合作，形成投资主体多元化、投资方式多样化的发展方向。其次，提供政策支持。对于社会资本兴办“医养融合”养老机构，符合兴办条件的，可以在土地审批、税费优惠、财政补贴等方面给予政策支持。具体措施包括可以享有与政府举办养老机构同样的土地使用政策，按居民使用价格标准收取水、电、气使用费用等；鼓励金融机构加大对“医养融合”养老机构建设的信贷支持力度；建立“医养融合”养老机构的动态补贴调整机制，根据经济社会当期发展现状，适时调整各项补贴标准。最后，推进养老机构转型。对于申请内设医护机构的养老机构，经过审核，符合设立条件的，卫生主管部门应该优先受理审批，简化审批流程，提供方便快捷的审批服务。

（三）基于服务供给层面的考虑

1、优化服务设置

“医养结合”养老模式作为一种特殊的养老模式，服务重点面向生活不能完全自理的老年人，其与传统养老模式的区别在于将养老资源和医护资源有效融合，能够同时供给养老、医疗和长期照护服务。因此，在设置“医养结合”养老模式服务内容时，应该体现出以基本养老服务为基础，以医疗服务为支撑，以长期照护为重点的服务体系建设原则。服务内容以提供生活照料、文体娱乐和精神慰藉等养老服务项目为基础，以提供急病诊治、健康检查、康复保健、临终关怀等医疗服务项目为重点，并且长期照护服务始终贯穿其中。“医养融合”养老机构根据服务功能定位不同，可以设置生活照料区、失能照护区、康复保健区、临终关怀区等区块，以满足老年人不同的服务需求。

2、完善照护人员队伍建设

长期照护服务作为特殊的老年产品，直接影响老年人晚年生活质量。照护人员队伍建设是关系到“医养融合”养老模式持续发展的重要因素。面对照护人员专业水平低、从业人员短缺的现状，可以通过提高照护人员专业程度和增强行业的从业吸引力两方面改善。

（1）提高照护人员专业程度。鼓励高等专科学校和高等职业技术学院增设老年照护专业，培养中高层次的照护专业人员；规范老年照护人员岗位技能培训制度，制订统一的培训大纲和培训要求，要求在岗照护人员定期参加从业培训；完善老年照护人员职业资格认证制度，严格监管照护人员的从业资格。

（2）增强照护行业从业吸引力。建立长期照护服务体系，编制照护行业人才中长期发展规划，提高社会对照护行业重要性的认知度；制定养老照护服务人员薪酬管理制度，完善养老照护服务人员薪酬管理机制，确保照护服务人员收入的稳定性与增长性；完善对养老照护服务人员的激励办法，对优秀照护人员实行奖励政策。

【参考文献】

[1]吴玉韶.在全国老龄办新闻发布会上的讲话.http：//www.cncaprc.gov.cn/jianghua/52512.jhtml，2014-09-23.

[2]第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）.http：//www.gov.cn/test/2012-04/20/content_2118413.htm.2011-04-28.

[3]中国老龄事业发展“十二五”规划（全文）http：//www.gov.cn/zwgk/2011-09/23/content_1954782.htm.2011-09-23.

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[5]全国城乡失能老年人状况研究新闻发布稿.http：//www.jinglao.net/shehui/6970.html.2011-03-01

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