骨不连自体骨髓移植治疗的疗效观察

谢志坚，熊晓东，杨星华，官正华，文雪平

骨不连（nonunion）发生率约 5%～10%，是骨折后常见并发症之一，常给患者带来极大的精神压力和经济负担，是骨折治疗的棘手难题之一[1]。目前治疗骨不连方法较多，我院2013年1～9月，采用自体骨髓移植治疗掌骨、指骨骨不连，疗效满意。现将方法及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组2例，均为男性，1例31岁，剥线机挤压伤，右拇指、食指软组织毁损，右拇指、食指近节开放性骨折，经治疗后软组织损伤恢复，骨折端术后4个月无愈合征象。另1例44岁，高空坠物砸伤，左桡骨下端骨折，左手软组织毁损，2～5掌骨骨折，清创固定1 w后左小指、环指缺血坏死，再次手术行左环、小指切除、左第5掌骨切除、左第4掌骨残端修整、左桡骨下端切开复位固定术。术后左第2、3掌骨骨折端5个月无愈合迹象（图1、2）。X片未能提示骨折端骨不连病理分型。

1.2 骨不连诊断标准 X线提示：骨折断端存在间隙，骨痂很少或无，断端分离，髓腔封闭，骨质疏松，无骨小梁形成；骨折后6～9个月骨折仍未愈合，连续观察3个月骨折端没有愈合迹象，或≥3个月X片显示骨愈合指征低于正常同类骨折者[2]。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 常规X线及心电图检查，了解骨不连类型，骨痂生长情况，骨折内固定是否良好及心脏基本功能情况。

图1 典型病例1骨不连X线表现

图2 典型病例2骨不连X线表现

1.3.2 断端扩新 选取适合体位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，透视下定位，断端经皮针刀扩新，针刀铲剥10刀，骨不连断端创造新鲜微骨折面，留植无菌针头于断端间，无菌纱布覆盖。严格遵循无菌原则。

1.3.3 经皮自体骨髓移植 患者仰卧位，在髂前上棘后上方1~2 cm处作好穿刺点标记，常规消毒皮肤，铺洞巾，用5 ml注射器吸2%利多卡因5 ml行局部浸润麻醉。骨穿刺针在标志点穿至松骨质后，用5 ml注射器抽取骨髓，抽吸过程中，患者会感到骨内酸痛，嘱其深呼吸即可耐受。边抽吸，边旋转，重复旋转抽吸骨髓2 ml，将抽吸所得骨髓注入已扩新骨不连处。

1.3.4 术后处理 自体骨髓移植治疗后，嘱患者卧床休息。适当抬高患肢以利消肿；指导患者进行关节功能训练及各指自主收缩锻炼，预防血栓形成及肌肉废用性萎缩。

1.4 观察指标及评分 根据术后2 w、1个月及2个月外骨痂和骨折线变化情况，进行骨折线评分[3]。0分：骨折线清晰无变化；2分：骨折线开始变模糊；4分：骨折线模糊未消失，但出现较牢固的连接迹象；6分：骨折线已消失，骨折线被高密度骨痂取代；8分：骨髓腔密度开始减低；10分：骨髓腔处密度明显减低；12分：骨髓腔完全再通。

1.5 疗效评价标准 治愈：局部无压痛、纵向叩击痛，局部无异常活动，骨折断端骨痂生长，骨折线模糊，连续观察2 w骨折处不变形；好转：骨折复位欠佳，骨折断端可见骨痂明显生长，骨折线稍模糊，功能恢复尚可；未愈：无明显骨痂生长，畸形愈合，髓腔封闭，无生长迹象，并伴功能障碍。

2 结果

本组2例3处骨不连均获得完全骨性愈合，临床愈合时间2个月。治疗过程中未出现针孔感染、深部感染。X线检查显示，术前骨不连端骨折线评分0分；1个月开始出现少量骨痂；2个月骨不连端见明显骨痂生长，骨折线评分4分；4个月骨不连端骨折线消失，骨折线评分6分（图3、4）。

图3 自体骨髓移植2个月后X线表现

图4 自体骨髓移植4个月后X线表现

3 讨论

骨折愈合是复杂的骨再生过程，受诸多因素影响，经历血肿机化、纤维性骨痂、软骨性骨痂、骨性骨痂等不同阶段[4]。愈合过程中某些因素干扰中断骨折愈合过程将造成骨不连，延长患者伤残时间，给患者生活、工作及社会造成极大负担[5]。

骨不连治疗目前仍以机械固定结合植骨治疗为主，辅以物理治疗、骨不连断端注射金葡液（思格菲）治疗[6]。临床中，大部分骨不连患者内固定无松动断裂，仅表现为断端不愈合。传统的机械固定结合植骨治疗费用高，创伤大，且将破坏已重新建立的局部血运，可能产生新的骨不连，需进行多次手术，对骨不连患肢功能造成严重影响。因此，遵循个体化原则，根据骨不连患者的具体情况，选择适合的治疗方法，获得最佳的治疗效果是对骨不连患者最佳的治疗方案[7]。我院针对内固定无松动断裂且断端间隙低于0.2 cm的掌骨、指骨骨不连患者，采用自体骨髓移植治疗，取得较好的临床效果。

骨髓中含有多功能骨髓基质干细胞，在适当环境中能分化为成纤维细胞、骨源性细胞、网状细胞、脂肪细胞等，具有一定的诱导成骨作用。有学者利用自体骨髓移植治疗骨不连，效果不理想，可能与所取骨髓内骨干细胞含量稀少有关。因此，有学者利用浓缩骨髓方法富集干细胞，希望增高干细胞浓度数量，增加成骨能力，但因需要大量的骨髓，造成取骨髓困难，难以得到推广[8]。

自体骨髓移植治疗骨不连效果除与干细胞浓度有关外，还可能与骨不连丧失启动骨折愈合的新鲜骨折微环境有关。本研究利用微骨折技术，在X线透视下利用针刀对骨不连端反复搔刮、铲剥，在骨不连端产生微小骨碎屑，制造出类似新鲜骨折的局部环境，造成局部出血并形成血肿，不破坏骨不连端周围已建立的血液供应，重新启动骨折愈合过程，再经皮移植自体骨髓于骨不连端，补充能定向分化的骨髓干细胞，增高成骨效果，促进骨愈合。此方法操作简单、创伤小、出血少、感染机会少，对骨不连愈合发挥重要作用。

本组治疗结果显示，2例3处骨不连端患者经自体骨髓移植治疗后2个月，骨不连端均获得临床愈合，骨不连端骨痂明显生长，骨折线模糊消失，无感染不适等并发症发生。但本组病例尚少，对骨不连间隙较大及骨不连时间较长等病例疗效尚需进一步探索。

综上所述认为，针对内固定无松动断裂骨不连患者，自体骨髓移植方法操作简单，骨髓移植取材方便，疗效满意，更符合保护局部生物学环境的治疗理念，配合针刀对骨不连断端的处理，不失为治疗骨不连的有效方法之一。

[1]常玉立,孙天胜.骨不连的研究现状及展望[J].中国康复理论与实践,2007,5（13）:450-453.

[2]曾炳芳，康庆林.四肢骨不连外科学[M].北京：人民军医出版社，2010:92-97.

[3]卢敏,严可,龚志贤,等.小针刀扩新术治疗骨不连的临床观察[J].湖南中医药大学学报,2011,31（5）：64-66.

[4]李彦林,贾福,王伟,等.骨不连的治疗研究现状[J].昆明医学院学报,2007，5：103-107.

[5]孙月华.骨不连的研究现状[J].中华创伤骨科杂志,2005,5:415-419.

[6]刘欣伟,牛云飞,张春才.骨不连的治疗进展[J].中国骨伤,2007,6:428-430.

[7]李卡,骨不连的治疗进展[J].医药前沿,2012,1:41.

[8]罗实.富集自体骨髓干细胞移植联合手术治疗骨折30例效果分析[J].广西医学,2013,12:1623-1625.