甲状腺结核三例并文献复习

姜友定 梁小成 潘燕珊 何司琪



·短篇论著·

甲状腺结核三例并文献复习

姜友定 梁小成 潘燕珊 何司琪

例1 患者，女，49岁，农民。发现左颈部肿块2个月，于2007年1月27日入住广州市胸科医院。患者无颈部疼痛，无多饮多食、怕热多汗、易怒手颤、心悸胸闷、呼吸及吞咽困难、咳嗽咯痰、乏力消瘦、盗汗低热等症状。既往无结核病病史或接触史。体格检查：甲状腺左叶扪及1枚约4 cm×3 cm凸起的结节样肿块，表面光滑，边界欠清晰，可随吞咽上下活动，有轻压痛；双颈部未触及肿大淋巴结。未闻及血管杂音；双肺及心脏无异常。B超检查：甲状腺左叶体积为4.4 cm×4.5 cm×3.3 cm，峡部厚度0.2 cm；右叶体积为1.5 cm×1.5 cm×1.3 cm，血流稍丰富；双侧颈动脉旁见多个异常回声结节，结节内未见血流信号。X线胸部摄影未见异常，气管镜检查喉、声门、气管、支气管均未见异常。实验室检测：三碘甲状腺原氨酸(T3)1.37 nmol/L(参考范围1.3～3.1 nmol/L)；甲状腺素(T4)92.25 nmol/L(参考范围66～181 nmol/L)；游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)4.23 pmol/L(参考范围3.7～6.8 pmol/L)；游离甲状腺素(FT4)13.83 pmol/L(参考范围12～22 pmol/L)；促甲状腺素(TSH)2.08 mU/L(参考范围0.27～4.2 mU/L)；血红细胞沉降率(ESR)9 mm/1 h(参考范围0～26 mm/1 h)；结核抗体IgG阴性，结核抗体IgM阳性，结核分枝杆菌抗原(TB-抗原)阳性，PPD检测硬结平均直径 14.5 mm；血常规、肝肾功能均正常；痰抗酸杆菌(AFB)涂片及培养未检查。心电图(ECG)检查：窦性心律，正常心电图。入我院时诊断为左侧甲状腺腺瘤。入院后行甲状腺探查术，发现肿块主要位于左侧甲状腺中上部，其内有淡黄色液体及干酪样坏死物质，波及左侧甲状软骨板；切取肿块组织送冰冻病理检查，提示甲状腺结核，随即手术切除了病变侧甲状腺腺叶及部分坏死的甲状软骨板。术后切口甲级愈合，术后7 d出院(2007年2月 8日)。术后病理诊断：左侧甲状腺结核(thyroid tuberculosis，TTB)(图1，2)，肿块内脓液AFB涂片和培养均阴性。术后口服抗结核药物，治疗方案为3HREZ/6HR(H：0.3 g/次，R：0.45 g/次，Z：1.5 g/次，E：0.75 g/次，以上药物均1次/d)。治疗结束后，随访9个月未见复发。

图1，2 病理切片检查显示甲状腺结核结节及坏死物(HE ×100) 图3，4 病理切片显示甲状腺结核结节及结核坏死灶(HE ×100)

例2 患者，女，34岁，农民。发现右颈部多发肿块2个月，于2013年7月8日入住广州市胸科医院。患者无颈部疼痛，无发热盗汗、咳嗽咯痰，无吞咽困难、多饮多食、怕热多汗、易怒手颤、心悸胸闷等症状，但肿块进行性肿大。既往无结核病病史或接触史。体格检查：甲状腺右叶扪及1枚肿块，体积1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，表面光滑，边界欠清晰，可随吞咽上下活动，未闻及血管杂音，左叶未扪及明显结节；双颈部可触及多个肿大淋巴结，最大者2 cm×1 cm×1 cm，质地坚韧，活动度欠佳，与周围组织有粘连，轻压痛，无波动感；双肺及心脏无异常。B超检查：右侧甲状腺体积为1.8 cm×1.5 cm×1.5 cm，峡部厚度0.2 cm；左侧甲状腺体积1.6 cm×1.5 cm×1.5 cm，双侧甲状腺内部回声不均匀，右叶内有一低回声灶(1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm)，形态不规则，未见强回声光斑，边界不清晰；左叶内见一小低回声灶(0.3 cm×0.2 cm×0.2 cm)，内部回声不均匀，边界欠清晰；上述病灶内均可见点状血流信号。双侧颈动脉旁、颌下、胸锁乳突肌旁可见多个极低回声椭圆形结节，边界欠清晰，内部回声不均匀，见星点状血流信号。我院X线胸部摄影未见异常。外院鼻咽镜活检病理检查：显示鼻咽黏膜组织有结核样结节及少量不典型干酪样坏死，考虑鼻咽部结核。外院颈部CT+增强扫描检查：显示甲状腺右叶结节，考虑甲状腺癌，双颈动脉旁、胸锁乳突肌深面、颈后三角区多发肿大淋巴结，考虑转移可能性大。2013年7月15日外院行全身PET-CT检查，显示鼻咽左侧壁条状高代谢灶：最大摄取值(SUVmax)为3.5，平均摄取值(SUVave)为2.7，CT值约49.8 HU，符合结核病诊断；双颈(Ⅱ～Ⅴ区)及右锁骨上多发高代谢淋巴结(最大淋巴结体积1.6 cm×1.5 cm×1.5 cm，SUVmax 7.4，SUVave 4.7)，考虑淋巴结结核；右肺下叶陈旧性结核；甲状腺右叶腺瘤(体积0.9 cm×0.7 cm×0.5 cm，SUVmax 2.9，SUVave 2.3，CT值65.0 HU)。实验室检查结果，T3：1.85 nmol/L；T4：121.40 nmol/L；FT3：4.0 pmol/L；FT4：14.94 pmol/L；TSH：1.650 mU/L。结核抗体检测LAM(脂阿拉伯甘露聚糖抗原)阳性；ESR：15 mm/1 h；PPD 检测硬结平均直径20 mm并有水泡；肿瘤五项、血常规、肝肾功能均正常，痰AFB涂片及培养均阴性。2013年7月8日入我院诊断：右侧甲状腺癌？于局麻加强化麻醉下行甲状腺探查术：见双侧甲状腺增大变硬，右侧甲状腺上极有1枚 1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm的结节，边界欠清晰，周围可见大小不等的结节，狭部无增生，左侧甲状腺内可见大小不等结节，双侧甲状腺内未见淡黄色液体及干酪样物质，手术行双侧甲状腺次全切除术。术后右、左侧甲状腺病理显示：甲状腺组织中见灶性坏死及上皮样细胞、多核巨细胞及炎细胞浸润，考虑甲状腺结核(图3，4)。标本脓液AFB涂片和培养均阴性。术后：无声嘶及吞咽困难，无甲状腺功能减退症(简称“甲减”)症状，切口甲级愈合，术后7 d出院。最后诊断：TTB，鼻咽部结核，双侧颈部淋巴结结核。出院时(2013年7月25日)甲状腺功能检查：T31.95 nmol/L，T4135.10 nmol/L，FT35.22 pmol/L，FT420.36 pmol/L，TSH 0.459 mU/L。术后口服抗结核药物治疗，方案为3HREZ/6HR(服药剂量和方式同例1)，治疗完成后随访8个月未见复发。

例3 患者，女，41岁，工人。发现右颈部肿块2个月，于2012年8月1日由其他医院转入我院。患者无发热盗汗、颈部疼痛、吞咽困难、咳嗽咯痰等症状。既往无结核病病史或接触史。入院前1周在外院因右侧甲状腺肿物行甲状腺右叶切除+右颈部淋巴结病灶切除术，术后病理诊断为TTB、颈淋巴结结核(图略)。体格检查：右颈区手术切口约4 cm，愈合好，双侧颈部未触及肿大淋巴结；双肺及心脏无异常。B超检查：左侧甲状腺1.4 cm×1.2 cm×1.3 cm，内部回声欠均匀，可见小片状高回声区，未见强回声光斑，边界欠清晰，右侧甲状腺及峡部缺如；双侧颈动脉旁、颌下见多个低回声椭圆形结节，边界清晰，内部回声均匀，见星点状血流信号。患者入我院后甲状腺功能、结核抗体、PPD均未查。胸片未见异常，ECG检查显示窦性心律不齐。血常规、肝肾功能均正常。我院病理会诊外院病理切片诊断为TTB。入院后予3HREZ/6HR抗结核治疗(服药剂量和方式同例1)，治疗完成后(2013年5月1日)随访6个月未见复发。

讨 论

一、发病情况

1862年Lebert在1例粟粒型肺结核死亡女患者的尸解中发现并首次报道了TTB；1893年Bruns首次描写了1例TTB的患者情况；1894年Schwartz首次报道了脓肿切开引流术成功治愈甲状腺结核脓肿[1]。Rankin 和Graham[2]曾在20 758例甲状腺手术中发现21例TTB(约占0.1%)，El Malki等[3]在2426例切除的甲状腺组织中发现8例TTB(约占0.3%)。国内报道其发病率约为0.2%～0.76%[4]。Simkus[1]指出：经内科医生诊断的TTB约占0.1%～1%，经尸解诊断TTB的发病率达2%～7%。TTB发病的机制还不甚清楚，可能原因包括：甲状腺组织血液供应丰富，含氧量高；碘和甲状腺素有拮抗结核分枝杆菌的作用；甲状腺的胶质组织有杀灭结核分枝杆菌的作用[2,5-6]。TTB的感染途径可能包括：血行感染，颈部淋巴结结核经淋巴管感染，喉结核、气管结核、颈部淋巴结结核、纵隔淋巴结结核等直接感染[1,7]。

二、临床特征

根据本组3例患者及1971—2014年国内文献报道的194例TTB(男40例，女154例)患者[8-10]，并用“thyroid tuberculosis”和“thyroid and tuberculosis”检索1971—2014年Medline中文献报道的240例TTB，可总结发现TTB具有如下临床特征：(1)患者可以从无症状到颈部单发结节、多结节性甲状腺肿、颈部脓肿，再到不明原因的低热盗汗、易怒手颤、声嘶(声带麻痹)、吞咽或呼吸困难(喉、气管、食管和神经血管等受侵犯)等[11]，但首发症状多为颈部出现肿块或结节。(2)女性多见，男∶女≈1∶(3～4.5)，年龄14～75岁，多见于30～40岁，病程20 d至32年，病灶多位于单叶，右叶发生率较高，双叶∶左叶∶右叶≈1∶1.6∶5。肿块质韧或软(形成脓肿)，直径0.9～8.8 cm(平均3.6 cm)，边界欠清晰，可随吞咽上下移动，闻不及血管杂音。(3)少数患者合并或继发于同侧或双侧颈部淋巴结肿大、颈部淋巴结结核、鼻咽喉结核、肺结核等。本组例2患者合并有鼻咽结核和双颈淋巴结结核。(4)PPD多呈阳性～强阳性，ESR多明显升高，结核抗体、结核抗体五项(蛋白芯片法)和γ-干扰素释放试验等检测情况的报道较少。(5)绝大多数TTB的甲状腺功能正常[12]，偶尔有TTB引致甲减[6]或甲状腺功能亢进症[13]的报道。TTB抗结核治疗后甲状腺功能的变化情况，相关文献极少。本组例2患者治疗前、手术后的甲状腺功能均正常，但抗结核治疗后的甲状腺功能变化情况不详。(6)B超和CT检查：B超检查能看到混合性回声、或低回声肿块影，内部回声不均匀，肿块多呈囊性结节，包膜完整的肿块偶尔可见散在强回声斑及不规则液性暗区，肿块内可见点状或无血流信号，肿块周边组织血流信号良好；CT检查见甲状腺内低密度灶，实性、囊实性或囊性，增强扫描后肿块呈环形强化[14-15]。(7)TTB的形态学分类[1]：粟粒型、结节型、干酪型、冷脓肿型。还有学者将TTB分为原发型和继发型，但目前尚不清楚哪种类型的TTB发生率更高[11,13]。

三、诊断

切除的甲状腺组织病理检查、细针穿刺针吸细胞学检查(fine needle aspiration cytology, FNAC)、细针穿刺组织活检、切除或穿刺的甲状腺组织的AFB涂片和(或)培养等均有很高的诊断准确性，国内外文献中的绝大部分患者均是经这些方法而确诊，临床诊断病例和疑似诊断病例罕见。TTB容易被诊断为甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺癌或腺瘤等，也有少数TTB患者合并甲状腺瘤或甲状腺癌合并TTB[9,16-17]，PPD、ESR和B超检查等能提供一定的鉴别诊断价值，FNAC或细针穿刺活检、组织标本AFB涂片和(或)培养、切除的甲状腺组织病理检查等有助于明确诊断。然而，组织标本AFB涂片和(或)培养的阳性率很低；且因TTB的低发病率使得术者很少考虑到取组织送AFB涂片和(或)培养检验。单纯的肉芽肿不是TTB诊断的金标准，肉瘤样病变、肉芽肿性甲状腺炎、真菌感染和肉芽肿性血管炎等组织中也可见到肉芽肿[18-19]。较多学者推荐“干酪样坏死、类上皮样细胞肉芽肿”为病理诊断标准[7,11,19-20]。根据文献及本研究3例患者的资料，笔者总结TTB的诊断条件：(1)颈部甲状腺区出现肿块，随吞咽上下活动；(2)PPD阳性或强阳性、ESR明显升高；(3)肿块FNAC或细针穿刺活检见到类上皮细胞、朗罕细胞和干酪样坏死等；(4)穿刺组织标本AFB涂片和(或)培养阳性；(5)切除组织病理检查见到类上皮细胞、干酪样肉芽肿、朗罕细胞等。满足(3)、(4)、(5)条件中的其中一项即可确诊为TTB。TTB确诊后还应判定是否合并或继发于其他部位的结核病。

四、治疗

TTB的治疗包括药物和手术两部分。(1)抗结核治疗方案：大多以2～3HREZ/4～6HR(E)为主[6,10,12-13,16,18,20]，也有选择环丙沙星药物的病例报道(3HR+3CIP)[14]，也有个别患者行甲状腺切除手术后未进行抗结核治疗而治愈的报告[11]；(2)手术方式：甲状腺切除(狭部切除、单叶切除、两叶次全切除)、脓肿清创引流、脓肿切开引流、脓肿注入抗结核药物等方式[1,10-11]。有学者认为：单个或多个结节型TTB、冷脓肿型TTB、干酪型TTB、出现气道和(或)食管压迫症状、合并其他甲状腺疾病、不能排除甲状腺癌等情况下需要手术[1,10-11]。因缺乏大宗病例的对比研究，故难以确定哪种手术方式对TTB最有效或是首选。有学者提出：因FNAC或穿刺活检有较好的诊断准确性，TTB诊断后的规范抗结核药物治疗能避免甲状腺手术治疗，故首选FNAC或穿刺活检，确诊后进行抗结核药物治疗[3,6,20]。Simkus[1]推荐“手术引流+药物”的模式治疗甲状腺结核脓肿。但蒯勇等[10]提出因手术治疗见效快、疗程短，可同时处理结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、结核与癌并存等合并病，故主张“手术首选、抗结核药物相辅”的模式。部分患者因TTB导致甲减、或TTB行甲状腺切除手术后所致甲减等原因而需口服甲状腺素片，疗程和剂量依甲减症状而有个体差异[6,16]。

五、预后

根据本组患者的预后和相关文献报道，TTB患者经抗结核药物治疗、部分患者结合甲状腺切除手术等治疗后，均一次性治愈，未见死亡和复发，总体治疗效果满意。

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(本文编辑：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.014

510095 广州市胸科医院胸外科一区

姜友定，Email：jydmgkyc@sina.com

2015-01-04)