结核感染T细胞斑点试验在老年肺结核中的诊断价值

万荣 李明武 赖明红 刘永莉



·论著·

结核感染T细胞斑点试验在老年肺结核中的诊断价值

万荣 李明武 赖明红 刘永莉

目的 探讨结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)在老年肺结核中的诊断价值。 方法 搜集2010年11月至2012年2月在昆明市第三人民医院结核二科住院的老年肺部疾病患者257例，包括菌阳肺结核组患者73例，菌阴肺结核组患者95例，非结核病患者组89例。采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，采用χ2检验比较T-SPOT.TB与常规实验室方法[痰抗酸涂片和痰结核分枝杆菌培养、结核菌素试验(PPD)、结核抗体、聚合酶链反应(PCR)检测TB-DNA、血红细胞沉降率(ESR)]诊断老年肺结核的敏感度和特异度，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 菌阳肺结核组T-SPOT.TB检测的敏感度为87.7%(64/73)，PPD、结核抗体、TB-DNA、ESR检测的敏感度分别为57.4%(31/54)、71.4%(50/70)、77.6%(52/67)、81.7%(58/71)；T-SPOT.TB与TB-DNA、ESR检测的敏感度比较，差异无统计学意义(χ2值分别为2.489、0.995，P值均>0，05)，T-SPOT.TB与结核抗体、PPD检测的敏感度比较，差异有统计学意义(χ2=5.831，P<0.05；χ2=15.083，P<0.01)。菌阴肺结核组T-SPOT.TB、PPD、结核抗体和ESR检测的敏感度分别为86.3%(82/95)、57.3%(47/82)、42.4%(39/92)、60.9%(56/92)；T-SPOT.TB与结核抗体、PPD、ESR检测的敏感度比较，差异有统计学意义(χ2值分别为39.485、18.726、15.650，P值均<0.01)。T-SPOT.TB、PPD、结核抗体、TB-DNA和ESR检测的特异度分别为92.1%(82/89)、82.7%(62/75)、83.1%(74/89)、98.9%(88/89)、41.2%(35/85)；T-SPOT.TB与PPD、结核抗体检测的特异度比较，差异无统计学意义(χ2值分别为3.407、3.319，P值均>0.05)，T-SPOT.TB与TB-DNA、ESR检测的特异度比较，差异有统计学意义(χ2值分别为4.712、51.254，P值均<0.05)。 结论 T-SPOT.TB在老年肺结核诊断中的敏感度和特异度均较高，值得临床推广。

结核，肺/诊断； 干扰素γ释放试验； 老年人

随着我国人均寿命的延长，有效抗结核药物的广泛应用及卡介苗的广泛接种，降低了儿童和青少年结核病发病率，老年人由于合并糖尿病比例高及机体免疫功能下降，近年来老年结核病患者例数呈相对上升趋势。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示：60岁以上老年人群只占抽样人群的11.7%，但活动性肺结核、涂阳及菌阳肺结核各占总人数的40.9%、37.1%、41.6%[1]。老年肺结核已成为社会的重要传染源，为提高对老年结核病的认识，笔者对昆明市第三人民医院结核二科收治的257例老年肺部疾病患者进行回顾性分析，并对比分析结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)与常规实验室方法，探讨其在老年肺结核患者临床诊断的应用价值。

资料和方法

一、一般资料

1. 选取2010年11月至2012年2月期间，在昆明市第三人民医院结核二科住院的257例60岁以上老年肺部疾病患者为研究对象。所有患者HIV检测为阴性，非结核分枝杆菌感染患者为排除对象。

2. 菌阳肺结核(包括涂阳和培阳)的诊断参照原卫生部《WS288-2008肺结核诊断标准》执行[2]：最终确诊菌阳肺结核患者73例(菌阳肺结核组)，男50例，女23例，平均年龄(69.5±7.6)岁。

3. 菌阴肺结核的诊断参照2001年中华医学会结核病学分会制定的菌阴肺结核的诊断标准执行[3]：(1)典型肺结核临床症状和胸部X线表现；(2)抗结核治疗有效；(3)临床可排除其他非结核性肺部疾病；(4)PPD(5IU)强阳性；血清抗结核抗体阳性；(5)痰结核分枝杆菌PCR+探针检测呈阳性；(6)肺外组织病理证实结核病变；(7)BALF检出抗酸分枝杆菌；(8)支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1～6条中3项或7～8条中任何1项可确诊。菌阴肺结核95例(菌阴肺结核组)，男73例，女22例，平均年龄(70.8±7.1)岁。

4. 非结核病老年患者89例，男52例，女37例，平均年龄(69.8±6.2)岁；其中肺炎56例，慢性阻塞性肺疾病13例，肺癌6例，尘肺2例、支气管扩张3例，陈旧性肺结核5例，肺变应性肉芽肿性血管炎4例，诊断参照《实用内科学》[4]执行，作为非结核病患者组。

二、方法

1. T-SPOT.TB：采用T-SPOT.TB试剂盒(英国Oxford Immunotec公司提供)，入院当天或入院第2天抽取患者静脉血4 ml，严格按照试剂盒说明书要求进行检测。结果判定标准：阴性斑点数为0～5个，如果空白对照孔斑点数<6个，检测孔斑点数减去空白对照孔斑点数≥6个，结果即为阳性；如果空白对照孔斑点数≥6个，检测孔斑点数>2 倍的空白对照孔斑点数，结果为阳性。

2. PPD试验：卡介菌纯蛋白衍生物(BCG-PPD)由成都生物制品研究所有限责任公司提供。每1次人用剂量为0.1 ml，含BCG-PPD 5 IU。入院第2天取受试者左或右前臂掌侧下1/3处皮内注入PPD 0.1 ml(含BCG-PPD 5 IU)，72 h后检查注射部位的反应，测量浸润硬结横径及垂直径的平均值，浸润硬结平均直径<5 mm为阴性，≥5 mm为阳性。

3. 结核抗体检测：结核分枝杆菌抗体诊断试剂盒(TB-DOT胶体金法)由上海奥普生物医药有限公司提供，结核分枝杆菌检测试剂盒TB-CHECK-1(TB-CK)由法国VEDA LAB公司提供。TB-DOT或TB-CK任一项阳性，定为阳性例数。

4. 聚合酶链反应(PCR)检测TB-DNA：TB-DNA荧光检测试剂盒和阳性定量参考品，购自中山大学达安基因股份有限公司；DA7600 型实时荧光定量PCR 仪为中山大学达安基因股份有限公司生产。取患者痰液1～2 ml，按说明书操作。TB-DNA>4×103拷贝/L作为阳性标准。

5. 血红细胞沉降率(ESR)按试剂盒(魏氏血红细胞沉降率管)说明书操作。男性≥15 mm/1 h，女性≥20 mm/1 h为阳性。

6. 统计学分析：应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，采用卡方检验和配对卡方检验对各组检出敏感度进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1. 菌阳肺结核组5种检测方法的敏感度比较：5种方法敏感度的比较见表1。T-SPOT.TB与TB-DNA、ESR比较，差异均无统计学意义，T-SPOT.TB与结核抗体、PPD比较，差异均有统计学意义(表1)。

2. 菌阴肺结核组4种检测方法的敏感度比较：T-SPOT.TB与结核抗体、PPD、ESR比较差异均有统计学意义(因TB-DNA在此组中未见阳性例数，BALF结核分枝杆菌培养未见阳性例数，故未进行统计)(表2)。

3. 所有老年肺结核患者5种检测方法的敏感度比较： T-SPOT.TB与结核抗体、PPD、TB-DNA、ESR比较差异均有统计学意义(表3)。

4. 5种检测方法的阴性率比较：T-SPOT.TB与PPD、结核抗体比较差异无统计学意义，T-SPOT.TB与TB-DNA、ESR比较，差异有统计学意义(表4)。

表1 菌阳肺结核组T-SPOT.TB、PPD、结核抗体、TB-DNA和ESR敏感度比较

注 与T-SPOT.TB比较，采用配对χ2检验；由于医院药房“卡介菌纯蛋白衍生物”无药，部分患者未做PPD；部分患者住院时间较短，故部分检验未做

表2 菌阴肺结核组T-SPOT.TB、PPD、结核抗体和ESR敏感度比较

注 与T-SPOT.TB比较，采用配对χ2检验；由于医院药房“卡介菌纯蛋白衍生物”无药，部分患者未做PPD；部分患者住院时间较短，故部分检验未做

表3 老年肺结核患者T-SPOT.TB、PPD、结核抗体、TB-DNA和ESR敏感度比较

注 与T-SPOT.TB比较，采用配对χ2检验；由于医院药房“卡介菌纯蛋白衍生物”无药，部分患者未做PPD；部分患者住院时间较短，故部分检验未做

表4 非结核病患者组T-SPOT.TB、PPD、结核抗体、TB-DNA和ESR特异度比较

注 与T-SPOT.TB比较，采用配对χ2检验；由于医院药房“卡介菌纯蛋白衍生物”无药，部分患者未做PPD；部分患者住院时间较短，故部分检验未做

讨 论

1. 老年肺结核的特点：随着我国人口老龄化趋势加重，老年肺结核成为一种不容忽视的疾病。老年肺结核与中、青年肺结核相比，具有病程长、症状重、临床症状不典型、合并症多、排菌量大、病变范围广、复治率高、药物不良反应发生率高、病死率高等特点[5]。日本一项研究对2012年儿童与老年结核病患者进行分析，结果发现65岁以上肺结核患者例数高于15～64岁肺结核患者例数，已经增长到62.5%，80岁及以上肺结核患者达34.0%；痰菌阳性例数随着患者年龄的增长而上升，85岁及以上患者痰菌阳性率达27.6%[6]。本研究中168例老年肺结核患者痰菌阳性者占43.5%(73/168)，明显高于我院同期研究的儿童结核病痰菌阳性率(11.1%，4/36)和中青年肺结核阳性率(33.3%，270/811)。在73例菌阳老年肺结核患者中，最常见合并症为肺部感染，且多为重症肺部感染，其次常见合并糖尿病，占19.2%，多为血糖控制不佳的患者。

2. 老年肺结核常规诊断方法：目前肺结核常见检查方法有摄胸部X线片或胸部CT、结核抗体、PPD、痰涂片或痰结核分枝杆菌培养、痰TB-DNA等实验室检查。罗氏培养加菌种鉴定是诊断结核病的金标准，但大部分老年肺结核患者合并感染时痰检抗酸杆菌多为阴性，同时高龄体弱长期卧床，合并脑血栓、老年痴呆者多不能配合痰检。陈忠南和谭云洪[7]对50例老年结核病患者进行研究，结果其痰涂片查抗酸杆菌及罗氏培养的阳性率只有10.3%和28.2%。而本组试验中确诊阳性率达43.5%，高于陈忠南和谭云洪[7]的研究，考虑本组研究患者脑栓塞及老年痴呆者较少；且本组老年患者多合并肺部感染，痰量多且稠，故痰抗酸杆菌涂片和Bactec 960快速培养阳性率较高。

3. 目前T-SPOT.TB研究进展：酶联免疫斑点(enzyme linked immunospot assay，ELISPOT)技术是一种新型酶联免疫技术，从单细胞水平检测分泌抗体细胞或分泌细胞因子细胞。由ELISPOT发展而来的T-SPOT.TB试验用于检测特异性T细胞分泌的γ-干扰素，并据此判断是否感染结核分枝杆菌。T-SPOT.TB对免疫功能正常的成年人活动性结核病诊断的敏感度为83%～97%，综合敏感度90%[8-9]。国内学者刘红等[10]对1084例疑似肺结患者进行研究，T-SPOT.TB综合敏感度为86.2%，特异度为91.1%。本组168例结核病患者中，T-SPOT.TB综合敏感度为86.9%(146/168)，略低于国外研究报道，较同期我科收住的成年结核病患者T-SPOT.TB综合阳性率(92.9%，764/822)略低，分析原因可能为老年结核病患者多有合并症，机体免疫功能相对低下，影响T-SPOT.TB敏感度。

4. 本研究结果分析：根据肺结核诊断标准[2-3]，将168例老年肺结核患者分为菌阳肺结核组和菌阴肺结核组。在菌阳肺结核组，T-SPOT.TB与TB-DNA敏感度差异无统计学意义，但在菌阴肺结核组，TB-DNA无一例阳性，但T-SPOT.TB在两组患者中均有较高敏感度。PPD检查对结核病的诊断有一定临床意义，但本组患者研究发现PPD敏感度仅有57.4%，与T-SPOT.TB比较差异有统计学意义，考虑可能与老年患者低蛋白血症和淋巴细胞减少等因素有关。将168例老年肺结核患者综合比较，T-SPOT.TB的敏感度均高于其他4种试验方法，且比较差异均有统计学意义。从表3可以看到结核抗体敏感度仅为54.9%，本研究结核抗体中TB-CK或TB-DOT任一项阳性或同时阳性即为阳性，李晓非等[11]研究TB-CK在菌阴肺结核和肺外结核的阳性率为38.4%和37.2%，TB-DOT为63.3%和44.7%，与本研究结果较接近。T-SPOT.TB在非结核病患者组中的阴性率为92.1%，与国内外研究相当[12]，与ESR比较差异有统计学意义，但不能排除假阳性可能。王立红等[13]研究发现陈旧性肺结核和活动性肺结核患者SFC计数差异无统计学意义，提示该试剂盒在结核病的检出方面具有较高的敏感度，但不能鉴别结核病是活动性、陈旧性或潜伏性感染。因此在临床上T-SPOT.TB阴性排除结核病意义较大，T-SPOT.TB阳性时应根据患者临床症状、胸片、其他实验室检查如抗酸杆菌涂片、PPD、结核抗体、ESR等综合考虑，最终判断患者是否为活动性肺结核。

综上所述，T-SPOT.TB技术简便、快速，在老年结核病诊断中显示出较高的敏感度和特异度，同时老年结核病患者应该注意痰结核分枝杆菌的检测。T-SPOT.TB技术为老年结核病早期诊断提供很好的依据，具有较高的应用价值和广阔的前景。

[1] 唐神结，高文. 临床结核病学. 北京：人民卫生出版社，2011：551-558.

[2] 中华人民共和国卫生部. WS 288-2008肺结核诊断标准. 北京：人民卫生出版社，2008.

[3] 中华医学会结核病学分会. 肺结核诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74.

[4] 陈灏珠. 实用内科学. 12版. 北京：人民卫生出版社，2005.

[5] 杜铁桥，梁鸿儒，马新，等. 老年人肺结核的CT表现.中国防痨杂志，2002，24(6)：327-329.

[6] Tuberculosis Surveillance Center, RIT, JATA. Tuberculosis annual report 2012—(2) Childhood and elderly tuberculosis. Kekkaku, 2014, 89(7):673-678.

[7] 陈忠南，谭云洪. T.SPOT-TB试剂盒在诊断老年结核病中的临床应用研究. 实用预防医学，2012，19(12))：1865-1867.

[8] Lalvani A, Pareek M. Interferon gamma release assays: principles and practice. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2010, 28(4): 245-252.

[9] Lalvani A. Diagnosing tuberculosis infection in the 21st century: new tools to tackle an old enemy. Chest,2007, 131(6):1898-1906.

[10] 刘红，黄永杰，王静，等.结核感染T细胞斑点试验在疑似结核病患者诊断中的价值研究.中华结核和呼吸杂志，2014，37(3)：192-196.

[11] 李晓非，梁桂亮，吕松琴，等.三种免疫学方法对菌阴肺结核及肺外结核检测结果比较.中国防痨杂志，2014，36(12)：1105-1107.

[12] Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann Intern Med, 2008, 149 (3):177-184.

[13] 王立红，付秀华，张桂芝，等. 结核感染T细胞斑点试验在结核病诊断中的应用价值.中国防痨杂志，2013，35(12)：992-996.

(本文编辑：郭萌)

Diagnostic value of T-SPOT.TB for elderly pulmonary tuberculosis

WANRong,LIMing-wu,LAIMing-hong,LIUYong-li.

No.2DepartmentofTuberculosis，TheThirdPeople’sHospitalofKunming,Yunnan，Kunming650041,China

WANRong,Email：wanrong123@163.com

Objective To evaluate the diagnostic value of T-SPOT.TB for the elderly pulmonary tuberculosis. Methods From November 2010 to February 2012, 257 elderly inpatients (73 pulmonary TB patients with confirmed laboratory tests, 95 TB patients with clinical diagnosis, and 89 non-pulmonary tuberculosis patients) of the No.2 Department of Tuberculosis, The Third People’s Hospital of Kunming were recruited. The data were analyzed by SPSS 13.0. The sensitivity and specificity of T-SPOT.TB were compared with routine laboratory test such as acid-fast bacilli (AFB) smear and culture, skin test (PPD), TB-DOT/TB-CK, PCR for tuberculosis bacilli DNA (TB-DNA), and erythrocyte sedimentation rate (ESR).P<0.05 was considered statistically significant. Results The sensitivities of T-SPOT.TB, PPD, TB-DOT/TB-CK, TB-DNA and ESR were respectively 87.7% (64/73), 57.4%(31/54), 71.4%(50/70), 77.6%(52/67) and 81.7%(58/71) for the TB patients with laboratory confirmation. The sensitivity of T-SPOT.TB was significantly higher than those of PPD and TB-DOT/TB-CK and the difference was statistically significant (χ2=5.831,P<0.05;χ2=15.083,P<0.01). The sensitivities of T-SPOT.TB, PPD, TB-DOT/TB-CK and ESR were respectively 86.3%(82/95), 57.3%(47/82), 42.4%(39/92) and 60.9%(56/92) for the patients with clinical TB diagnosis. The sensitivity of T-SPOT.TB was significantly higher than those of other laboratory tests (χ2=39.485, 18.726 and 15.650,P<0.01). The specificities of T-SPOT.TB, PPD, TB-DOT/TB-CK, TB-DNA and ESR were 92.1%(82/89), 82.7%(62/75), 83.1%(74/89), 98.9%(88/89) and 41.2%(35/85) respectively. The specificities of T-SPOT.TB was significantly higher than those of TB-DNA and ESR (χ2=4.712 and 51.254,P<0.05). Conclusion The T-SPOT.TB has higher sensiti-vity and specificity in the diagnosis of elderly pulmonary tuberculosis, and it deserves the clinical expansion.

Tuberculosis, pulmonary/diagnosis； Interferon-gamma release tests； Aged

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.004

650041 云南省昆明市第三人民医院结核二科

万荣，Email：wanrong123@163.com

2014-08-19)