71例胸腺癌的临床预后因素分析

徐 凌，艾星浩，顾康生

胸腺癌来源于胸腺上皮细胞，是生物学特性及预后完全有别于胸腺瘤的一类疾病，其发病率低，仅占原发纵隔肿瘤的2.7%［1］;临床少见，治疗模式的争议较多，关于此类疾病的临床研究不多，治疗经验有限。该文通过回顾性分析71例胸腺癌患者诊疗情况，旨在进一步了解胸腺癌的临床特点及影响胸腺癌的预后因素。

1 材料与方法

1.1 病例选择 符合下列标准纳入研究:① 所有患者行手术治疗，包括完全切除、不完全切除;② 术后均经组织病理学诊断为胸腺癌;③所有入组患者按照WHO(2004)组织学分型重新分类;④ 所有入组患者按照Masaoka分期标准进行重新分期;⑤ 有完整的临床资料及随访资料;⑥既往无其他恶性肿瘤史。

1.2 病例资料 收集2000年1月～2011年12月间在上海市胸科医院接受外科治疗的有病理学证据的71例胸腺癌患者的病历资料，其中男38例，女33例，年龄15～80岁，中位年龄54岁。首发症状表现为咳嗽、胸痛42例，重症肌无力3例，体检21例，上腔静脉压迫症3例，其他2例。

1.3 临床分期 所有患者术后病理经Masaoka分期［2］标准进行分期，Ⅰ期:大体包膜完整，镜下无包膜浸润;Ⅱ期:大体有周围脂肪或胸膜侵犯，或镜下包膜浸润;Ⅲ期:侵犯临近器官(心包、大血管、肺);IVA期:胸膜或心包播散;IVB期:淋巴或血道转移。该组患者Ⅱ期7例，Ⅲ期33例，Ⅳ期31例。

1.4 组织学病理分型 所有患者的病理诊断经由上海胸科医院病理科医师复核，组织学分型按照WHO(2004)标准［3］确定为胸腺癌。其中鳞癌49例(69.0%)，腺癌 7例(9.9%)，小细胞癌 7例(9.9%)，腺鳞癌3例(4.2%)，类癌5例(7.0%)。低分化癌 21例(29.6%)，分化好的 50例(70.4%)。

1.5 治疗方式 71患者均行手术治疗，其中完整切除25例，部分切除46例，全组患者无手术相关死亡。3例重症肌无力患者术前均接受药物治疗;术中所切除肿瘤最大径3.5～17.0 cm，其中≥8 cm的41例，＜8 cm的30例;术前行放化疗9例，术后放疗37例。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行分析，全组患者随访率100%，相关数据均通过电话随访获得，随访时间至死亡或本研究结束，评价指标为总生存。单因素预后分析采用Kaplan-Meier法计算，组间生存率差异采用Log-rank法检验，采用Cox回归比例风险模型进行多因素预后分析。

2 结果

2.1 生存结果 本研究共入组71例患者，生存时间从手术时间开始计算，中位生存期57.2个月，总体5年生存率47.9%。根据Masaoka分期Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期5年生存率分别为57.1%、69.7%、29.0%;完整切除的5年生存率为68%，部分手术的5年生存率为36.9%;肿块最大径≥8 cm的5年生存率为53.6%，肿块最大径＜8的5年生存率为40%。

2.2 生存期与手术方式的关系 本研究中，25例患者接受完整切除手术，46例患者接受部分切除，完整切除的5年生存率为68%，部分切除的5年生存率为36.9%，两组生存期差异有统计学意义(P=0.023)，提示可接受根治性手术的患者预后较好。两组间生存曲线见图1A。

2.3 肿瘤最大径与生存期的关系 71例患者均行手术治疗，术中切除肿瘤最大径3.5～17 cm，其中≥8 cm的41例，＜8 cm的30例，肿块最大径≥8 cm的5年生存率为53.6%，肿块最大径＜8 cm的5年生存率为40%，两组数据之间差异有统计学意义(P=0.031)，提示肿瘤大小为预后影响因素，生存曲线见图1B。

2.4 Masaoka分期与生存期的关系 71例患者中，按Masaoka分期标准进行分期，其中Ⅱ期7例，Ⅲ期32例，Ⅳ期32例，5年生存率分别为57.1%、69.7%、29.0%，各期别生存期差异有统计学意义(P=0.001)，生存曲线见图1C。

2.5 WHO分型与生存期的关系 将两种分类分别做单因素分析，提示分化好坏不是预后影响因素，但具体病理类型之间差异有统计学意义(P=0.047)，提示患者的病理类型是影响预后的因素之一。生存曲线见图1D。

2.6 多因素分析分析影响胸腺癌预后的因素 将单因素分析具有显著性差异的变量:手术方式、Mssaoka分型、WHO分型、肿瘤大小等因素建立COX回归模型，进行多因素分析，显示完整切除和肿块最大径是否＞8 cm是胸腺癌患者的预后影响因素。见表1。

表1 71例胸腺癌患者多变量Cox回归分析结果

3 讨论

原发性胸腺癌是侵袭性较高的胸腺上皮恶性肿瘤，临床少见，国外文献［4］报道胸腺癌发病率占胸腺上皮肿瘤的18%;胸腺癌临床表现不典型，诊断时多为晚期，总体预后差。Ogawa et al［5］报道40例胸腺癌的治疗结果，5、10年总生存率分别为38%、28%。姬巍 等［6］发现，初诊时胸腺癌Ⅲ、Ⅳ期占99%，Ⅲ期5年生存率45%，而Ⅳ期仅为17%。而本研究中总的5年生存率为47.9%，原因可能与入组病例数较少有关。

关于胸腺癌病理类型对预后的影响国内外并无大宗临床研究，本研究中单因素分析提示分化程度对预后影响不大，但病理类型之间的生存存在显著性差异，提示鳞癌及类癌预后好于其他分型。但本研究鳞癌数据较多，病理类型偏少且集中，数据分析结果意义不明确;胸腺癌临床分期采用的是Masaoka 分期系统，Kondo et al［7］认为 Masaoka 分期无论对胸腺瘤还是胸腺癌都是明确的预后因素。本研究中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期5年生存率分别为57.1%、69.7%、29.0%，各期别生存期差异有统计学意义。研究［8］表明Masaoka分期与胸腺癌的预后无关，而与肿瘤大小及淋巴结转移情况有关。本研究中对肿瘤大小进行分析，其中≥8 cm 41例，＜8 cm 30例，单因素分析显示肿瘤大小对预后有影响，两组之间差异有统计学意义，提示肿瘤直径小的患者预后较好。

胸腺癌标准的治疗模式尚未建立，新成立的国际胸腺恶性肿瘤小组(ITMIG)及相关学者推荐胸腺癌按照Masaoka分期的分期治疗［9］:Ⅰ、Ⅱ期首选手术完全切除，Ⅲ、ⅣA期行完全切除或扩大切除，术后给予辅助治疗;ⅣB期行全身系统性化疗。吴开良等［10］回顾性总结30年间胸腺癌治疗的经验和治疗结果，认为综合治疗，特别是完全切除加术后放疗，是其治疗模式。

手术切除是根治性手段，早期发现和完全切除是提高胸腺癌生存率的可行途径。但由于胸腺癌的恶性度高，侵袭性明显，易侵犯心包、大血管及重要器官，切除率低，故对手术方式争议较多，完全切除不能改善胸腺癌的生存，甚至更有研究［7］表明，不完全切除的胸腺癌患者对比不行手术只给予放化疗的患者，5年生存率差异无统计学意义。但本研究中，25例患者接受了根治性手术，46例患者接受姑息性手术，两组生存期差异有统计学意义，提示能够完整切除的患者生存期较长。但本研究入组对象均为接受手术的患者，因而未能对非手术治疗的胸腺癌患者的治疗机预后做进一步分析，此思路可在以后的工作中加以补充和完善。

胸腺癌初诊时晚期比例较大，完整切除机会不多，因此放化疗成为其重要治疗手段。对于胸腺癌，关于根治术后放疗的必要性分歧较多，研究［5］表明对于根治术后的放疗可以减少胸腺癌局部复发和转移。2014年胸腺瘤的NCCN指南中明确指出:无法手术切除(或是肿瘤在诱导化疗后进展)或未完整切除的侵袭性胸腺瘤或胸腺癌患者应当给予放疗，而对根治术后的放疗未做规定。本组研究中71例全部接受手术治疗，对术后放疗的37例患者的分析得出是否行术后放疗并差异无统计学意义。上述争议还需要前瞻性随机对照临床实验进一步加以研究及证实。

胸腺癌对药物治疗不敏感。多项研究［11－12］显示，紫杉醇+卡铂方案在胸腺癌的药物治疗中相对有效率高。ADOC方案因毒副反应过大，因此尽管有接近的疗效，临床使用仍不作为推荐。近年NCCN指南推荐紫杉醇+卡铂方案为胸腺癌化疗的一线方案。

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