子宫瘢痕早期妊娠107例临床治疗研究

潘孝华，李 莉，颜士杰，李绪清

子宫瘢痕妊娠是妊娠着床于瘢痕处的一种非常罕见的异位妊娠［1］，剖宫产手术是导致子宫瘢痕的常见原因。我国因社会因素在分娩时剖宫产率较高，当前双独及单独二胎政策放开，瘢痕子宫出现瘢痕处妊娠随之增多;瘢痕处妊娠物不断生长，侵入子宫肌层［2］，在常规清宫过程中可能发生难以控制的大出血，甚至需行子宫切除治疗，使患者丧失生育能力。近年我院开展的子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)联合药物或手术治疗子宫瘢痕早期妊娠(uterine scar early pregnancy，USEP)可有效降低出血及子宫切除的发生。该文研究我院妇科7年来收治的USEP病例，分析USEP的治疗方法及UAE联合药物或手术治疗USEP的疗效。

1 材料与方法

1.1 病例资料 子宫瘢痕妊娠的诊断标准:结合有剖宫产病史、停经史、血人绒毛膜促性腺激素β亚单位(human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG)水平上升及超声可明确诊断。超声诊断子宫瘢痕妊娠的标准:宫腔、宫颈管内无妊娠组织、妊娠囊或混合性包块位于子宫壁瘢痕处，如在子宫前壁，则子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫组织，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层变薄［3－4］。选择2009年1月 ～2015年2月安徽医科大学第一附属医院妇产科收治的USEP患者107例，年龄21～44(32.35±4.83)岁;有剖宫产史的103例(96.3%)，无剖宫产史的4例;平均剖宫产次数1.13次;剖宫产术距离USEP时间3.5个月～19年，中位时间5年;平均妊娠次数(3.19±1.97)次;生产次数(1.20±0.47)次;停经天数(50.89±16.75)d，阴道流血天数0～60(8.35±12.06)d，出现腹痛5例，治疗前β-HCG值0.1～119 844(10 675.85 ±23 152.23)ng/ml，中位值 1 175 ng/ml;B超下子宫瘢痕处肿块或孕囊大小0.63～1 555.55(69.33±182.26)mm3，B 超见胚芽有36例，B超见胚芽有血管波动或肿块周围有血供43例。阴道出血量按照纱布或卫生巾吸血量计算，按照文献［5－6］计量 。全组病例平均住院(12.21±7.20)d，均治愈出院，随访1个月以上。

1.2 数据库建立及各研究变量赋值方法 将患者住院天数、年龄、剖宫产次数、最近剖宫产距就诊时间、怀孕次数、生产次数、停经天数、阴道流血天数、腹痛、治疗前β-HCG值、B超测肿块或孕囊体积、B超见血管搏动或有血供、B超见胚芽、导尿管球囊压迫止血、宫腔填塞、大剂量雌激素治疗、B超定位下减胎术、宫腔镜下瘢痕妊娠物清除术(简述为“宫腔镜治疗”)、经阴道子宫瘢痕妊娠物清除及子宫瘢痕修补(简述为:“经阴道手术”)、氨甲蝶呤(MTX)囊胚内注射、MTX及四氢叶酸(CF)肌注、宫外孕II号方治疗、口服米非司酮、开腹子宫瘢痕妊娠物清除术+修补术手术(简述为:“开腹手术”)、UAE、治疗后出血量、子宫切除等因素按照Logistic分析要求建立数据库，具体赋值见表1。

1.3 统计学处理 在SPSS 13.0软件包上完成，计量资料以±s表示，用双侧t检验;计数资料采用χ2检验;多因素分析采用二分类非条件Logistic回归分析法。

表1 USEP临床诊治指标的变量及赋值

2 结果

2.1 治疗结果 药物治疗:口服米非司酮37例，MTX囊胚内注射7例，宫外孕II号方17例，大剂量激素治疗2例，MTX及CF肌注25例;手术治疗:清宫术58例，导尿管球囊压迫术4例，宫腔填塞术2例，B超定位下减胎术3例，宫腔镜手术5例，经阴道子宫瘢痕妊娠物清除+修补术1例，开腹子宫瘢痕妊娠物清除术+修补术手术11例，开腹子宫切除5例;UAE 49例。绝育手术3例。各种治疗后出血量30～2 000(301.03±342.31)ml。

2.2 UAE与临床诊断指标关系 在UAE与住院天数、年龄、剖宫产次数、最近剖宫产距就诊时间、怀孕次数、生产次数、停经天数、阴道流血天数、腹痛、治疗前β-HCG值、B超测肿块或孕囊体积、B超见血管搏动或有血供、B超见胚芽等临床诊断指标关系的单因素分析中，UAE与生产次数、治疗前β-HCG值、B超见血管搏动或有血供及B超见胚芽的关系有显著性，见表2、3。进一步以生产次数、治疗前β-HCG值、B超见血管搏动或有血供及B超见胚芽等4个自变量行Logistic全因素分析及逐步回归分析，结果显示UAE与生产次数、治疗前β-HCG值两指标关系有显著性，见表4、5。

2.3 UAE与其他治疗方法关系 在UAE与导尿管球囊压迫止血、宫腔填塞、大剂量雌激素治疗、B超定位下减胎术、宫腔镜治疗、经阴道手术、MTX囊胚内注射、MTX及CF肌注、宫外孕Ⅱ号方、口服米非司酮、开腹手术等指标的关系单因素及Logistic逐步回归分析分析中，UAE与宫外孕Ⅱ号方、口服米非司酮、开腹手术等3指标关系有显著性，见表6、7。

2.4 UAE与治疗后并发症关系 以UAE为因变量，以治疗后出血量及子宫切除为自变量，Logistic回归分析结果提示UAE可显著降低USEP治疗后出血量，见表8。

2.5 随访 随访期内未发生迟发性子宫大出血。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠发生的危险因素包括病理胎盘史、子宫的缝合方法、多次剖宫产史和宫腔内环境的综合影响，剖宫产后的子宫瘢痕是子宫瘢痕妊娠的主要原因［7］，本组病例中剖宫产术后占96.3%(103/107)。子宫瘢痕妊娠的临床特点是停经后不规则阴道出血或大出血，有时伴有腹痛;甚至出现胎盘植入、子宫破裂，子宫切除丧失生育能力等严重的后果而危及孕妇的生命［8］。一旦妊娠应尽早就诊，尽早诊断及时终止。

表2 107例USEP的UAE与临床指标关系单因素分析

表3 107例USEP行UAE与临床指标关系单因素分析

本组病例中，USEP常见治疗方法包括药物治疗、手术治疗和UAE;全组无死亡率，随访期内未见迟发性子宫大出血，各治疗方法均有效。USEP的药物治疗有全身用药、局部用药或局部与全身联合用药，如口服米非司酮、MTX囊胚内注射、宫外孕II号方、大剂量激素治疗、MTX及CF肌注等，但子宫瘢痕妊娠不同于一般的异位妊娠，其着床位置，妊娠组织可发展的空间均较大，妊娠甚至可以持续到足月才发生子宫破裂，如何根据β-HCG值选择不同的药物治疗方案，有待于大量样本的进一步研究［1，9－11］。USEP 的手术治疗目的是子宫瘢痕妊娠物清除及子宫瘢痕修补，可以采取的方法有清宫术、开腹或腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除及子宫瘢痕修补手术、经阴道子宫瘢痕妊娠物清除及子宫瘢痕修补、宫腔镜下瘢痕妊娠物清除术，手术治疗的特点是β-HCG恢复以及妊娠包块吸收均显著，快于药物保守治疗，缺点是术中大出血的风险高，出现再次子宫瘢痕妊娠及子宫破裂等［12－13］。UAE 为微创治疗USEP手段之一，能够快速有效的止血，预防大出血，减少子宫切除风险，可最大程度保留患者生理及生育功能。USEP如果处理不当，术前未进行有效的前期治疗，清宫时极易发生子宫大出血，严重时需要切除子宫，患者丧失生育功能，甚至危及生命;UAE引入后联合药物或手术治疗，可有效预防、控制治疗时及治疗后的急性大出血，保留患者生育功能［14－15］。

本组回顾性研究我院近7年来诊治的107例USEP患者，利用Logistic回归分析，在年龄、剖宫产次数、最近剖宫产距就诊时间、怀孕次数、生产次数、停经天数、阴道流血天数、腹痛、治疗前β-HCG值、B超测肿块或孕囊体积、B超见血管搏动或有血供及B超见胚芽等12项指标中，生产次数(¯x=1.2±0.47次)及治疗前β-HCG值(中位值M=1 175 ng/ml)等两项指标是决定USEP患者治疗过程中采用UAE技术关键决定因素，提示有生产史、且β-HCG值1 175 ng/ml以上的USEP患者是行UAE的指征，亦有学者［16］认为妊娠13周是行UAE的指征。进一步分析UAE与各种治疗方法的关系中，开腹子宫瘢痕妊娠物清除及子宫瘢痕修补手术、口服米非司酮及宫外孕Ⅱ号方治疗等3种治疗方法与UAE治疗有效相关，提示β-HCG值1 175 ng/ml以上经产妇的USEP患者采用UAE联合米非司酮或宫外孕II号方或开腹子宫瘢痕妊娠物清除加子宫瘢痕修补手术是一种有效的治疗方法，进一步分析发现UAE可有效减少UAE患者治疗后出血量。

USEP的治疗关键在于早期诊断，药物治疗、手术治疗和UAE均是治疗USEP的有效方法;对于生产1次以上及治疗前β-HCG值大于1 175 ng/ml的USEP患者，给予UAE治疗，以阻断供应妊娠的血流，使孕囊缺血坏死;UAE联合口服米非司酮或宫外孕II号方治疗或开腹子宫瘢痕妊娠物清除及子宫瘢痕修补手术，可有效减少治疗中大出血及子宫切除的发生率，且UAE时注入的明胶海绵颗粒可以分解吸收，血管以后可以再通，保留患者的生理功能。

表4 107例子宫瘢痕早期妊娠UAE与临床指标关系Logistic全因素分析

表5 107例子宫瘢痕早期妊娠UAE与临床指标关系Logistic逐步回归分析结果

表6 107例USEP行UAE与其他治疗方法关系单因素分析结果

表7 107例USEP行UAE与其他治疗方法关系Logistic逐步回归分析结果

表8 UAE术与USEP治疗后出血量及子宫切除关系Logistic分析结果

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