社区综合干预管理高血压效果评价

吕 玲，周慧君，樊仕翠，杨亚丽

（1.楚雄州疾病预防控制中心中大街社区卫生服务中心，云南 楚雄 675000；

2.楚雄州疾病预防控制中心，云南 楚雄 675000）

· 卫生服务 ·

社区综合干预管理高血压效果评价

吕 玲1，2，周慧君1，2，樊仕翠2，杨亚丽1，2

（1.楚雄州疾病预防控制中心中大街社区卫生服务中心，云南 楚雄 675000；

2.楚雄州疾病预防控制中心，云南 楚雄 675000）

[目的]探讨社区综合干预在高血压管理中的效果。[方法]在中大街社区卫生服务中心建档的高血压人群中选取200例患者，对其进行综合干预，观察依从性、生活方式、血压等的变化情况。[结果]社区综合干预12月后患者依从性提高，生活方式改变明显，血压控制率明显提高，达到68.5﹪（P＜0.05）。[结论]社区综合干预是管理高血压的有效方法。

高血压；社区综合干预；效果评价

随着现代生活方式的转变和人口老龄化的加速，高血压的发病率急剧增高，已成为当前居民健康安全的头号杀手，占心脑血管疾病死亡的44%[1]。高血压及相关疾病的负担巨大，据2003年统计，我国高血压直接医疗费用为300亿人民币[2]，高血压已成为影响人类健康的主要公共卫生问题。目前我国高血压存在患病率高、致残率高、病死率高，而高血压知晓率低、服药率低、控制率低的特点[3]。社区作为高血压管理治疗的基础服务性窗口单位，如何提高高血压知晓率、治疗率和控制率是社区高血压防治的首要任务。楚雄市中大街社区卫生服务中心通过1年时间，对辖区内已建档的200例高血压患者采用综合干预管理，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

中大街社区卫生服务中心于2013年12月开展了社区高血压患者信息核查，从中选取自愿参加社区综合干预管理200例患者为研究对象，进行高血压综合干预管理。

1.2 纳入标准

参照《中国高血压防治指南2005年修订版》[4]制定的分级标准，见表1。

在未服用抗高血压药物的情况下，符合表1即可诊断为高血压，可纳入病例。排除标准为：有精神病史的患者、肿瘤患者近半年内曾接受过化疗或放疗者、年龄＜35岁或＞85岁、存在不依从及失访者、伴有严重躯体功能损害或视听障碍者。

1.3 干预方法

首先将高血压患者分级分组，分级按照《中国高血压防治指南2005年修订版》制定的分级标准将200例病例分为：1级高血压102人、2级高血压75人、3级高血压23人；分组按随机组合，每20例患者一组，共分10组，分别由5个全科团队管理，干预前进行一次资料调查，收集相关资料包括病史、体格检查、辅助检查、生活方式、相关疾病情况等。干预12个月后再做相关资料收集，对比干预效果。

表1 高血压诊断标准类别 mmHg

1.3.1 全科团队式管理

每个团队针对不同级别的高血压患者制定不同的干预策略，对他们实施社区综合干预，包括健康教育、用药管理等。对血压达标的患者每个季度面对面随访一次，对血压不达标的患者每2周门诊随访1次，随访2次后不能达标则转诊上一级医院，待血压达标稳定转诊回来后再继续管理。通过随访不断对其存在的危险因素进行干预。干预12月后作一次全面的体检并作出总结评估，同时对生活习惯、运动情况、服药情况、血压监测与控制及并发症等情况进行调查和记录，综合以上指标前后对比作出评估，拟定下一步干预方案。

1.3.2 健康教育的干预

健康教育的干预贯穿始终。每个月开展一次健康教育活动，每个月播放一次以上相关的光盘；每2个月一期相关知识的健康宣传栏，每个季度针对每个患者的个体化健康教育指导和宣传资料的发放，常年开设高血压等慢性病免费咨询门诊等。健康教育的内容多样，高血压的相关知识包括病因、分类、症状、治疗、预防保健等。帮助患者正确认识高血压的严重危害性和可治疗性，形成良好的遵医行为，提高高血压的控制率。

1.3.3 建立良好的生活方式

良好的生活方式能有效协助控制高血压[5～7]，包括：①合理膳食指导：低盐、低脂、高钾膳食、戒烟限酒；②适宜运动指导：鼓励做适宜运动如散步、慢跑、太极拳等；③合理用药指导：纠正错误的用药思想和用药习惯，增强遵医嘱行为的教育，自我管理血压的宣传，让患者认识疾病，学会自我监测血压；④开展高血压小组自我健康管理活动，病友交流高血压防治成功经历等。

1.4 效果评定

①治疗的依从性评定[8]：分别从7个方面（患者饮食、运动、生活嗜好、精神压力、服药、血压监测及定期复查）对医嘱依从性方面进行调查，其中≤2项不符为依从性好（但若不服药或服药不规范即判为依从性差），≥3项不符即判为依从性差；②患者的日常生活方式；③患者血压水平以及血压分级；④血压控制率。

1.5 统计学处理

采取SPSS 11.0软件包进行统计分析，计量单位采用u检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

调查对象中，男性106例，女性94例；年龄35～85岁，平均61.3岁；病程1～40年，平均12.5年；合并冠心病18例，合并脑血管疾病10例，糖尿病14例，心功能不全1例。

2.1 依从性

社区综合干预前能够坚持服药、不定期监测血压、低盐饮食、坚持每天锻炼半小时以上患者只有58例，经过一年的综合干预管理，坚持服药、定期监测血压、戒烟限酒、低盐饮食、坚持每天锻炼半小时以上的患者达到163例，依从性明显提高，差异有统计学意义（u=1.74，P＜0.05）。

2.2 日常生活方式

社区综合干预前存在吸烟、过量饮酒、饮食过咸、不服药或服药不规律、不锻炼等各种不良日常生活方式的患者有106例，经过一年的综合干预管理仍存在不良日常生活方式的患者只有38例，生活方式明显改善，比较差异有统计学意义（u=2.69, P＜0.05）。

2.3 血压情况比较

干预后各级血压水平均较干预前明显降低，1～3级血压病例数明显减少，详见表2、表3。

表2 干预前后各级高血压血压值比较 mmHg

表3 干预前后血压分级情况比较 例

2.4 血压控制率

200例高血压患者经过社区综合干预，1级高血压102例患者中有100例血压控制正常，2例控制不好，仍为1级高血压；2级高血压75例经干预，其中35例控制正常，38例降为1级高血压，仍有2例为2级高血压；3级高血压23例经干预其中2例血压控制正常，8例降为1级高血压，10例降为2级高血压，仍有3例为3级高血压。血压控制率达到68.5%。

3 讨论

高血压是最常见的慢性病，同时也是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，更是心血管疾病死亡的主要原因之一[4]。2006年中国心血管报告指出我国现患高血压2亿人[3]，而2002年的调查显示[9]：我国人群高血压的知晓率仅为30%，治疗率为25%，控制率为6%，因此高血压的防控面临着严峻的挑战。

中大街社区卫生服务中心经过1年的时间对辖区内建档的200例高血压患者进行综合干预，结果：患者服药依从性提高，坚持血压监测、定期随访的高血压患者由干预前的58例上升到163例；生活方式明显改善，有不良生活方式的患者由干预前的106例下降为38例；血压分级干预效果明显，经过干预，1～3级血压水平有较明显的下降，1～3级高血压患者例数减少；200例患者经过社区综合干预血压控制138例，控制率为68.5%，证明社区综合干预是有效管理高血压的一项措施。

社区综合干预管理高血压改变了传统医疗机构医师单纯药物治疗，患者被动接受的个体服务模式，是一种新型的以社区为依托、社区人群为目标，提供价廉、便捷、连续性的群体和个体相结合的健康管理服务模式[10]，针对高血压患者普遍存在的问题如高血压知识严重缺乏、对高血压的危害认识严重不足、服药依从性差、按症状服药、无症状不服药或血压正常后就停药等开展群体和个体户健康教育，提高患者高血压相关知识的知晓率，倡导健康的生活方式，改变导致高血压的危险因素如吸烟[11]、肥胖[9]、静态的生活方式等，让患者积极主动的参与到高血压的管理中来。临床观察研究荟萃分析显示[3]，收缩压每增加2 mmHg，冠心病的死亡风险增加7%，脑卒中的死亡风险增加10%，相反，收缩压每降低10 mmHg，其后长时间内脑卒中、冠心病或其他心血管疾病的死亡风险均降低。中大街社区卫生服务中心的社区综合干预管理高血压虽然取得了很好的疗效，但在干预的过程中依旧存在许多问题，如患者对国家医改政策缺乏了解、慢性病参与管理率不高、对基层医师缺乏信任等。所以一方面需要继续加强政策的宣传、高血压相关知识的宣传；另一方面要加强全科医师医学知识和专业技能的学习。提高医护人员的综合素质，学会用通俗易懂的语言个体化地指导患者、治疗患者、管理患者，获得社区居民的信任，更好地服务社区高血压患者，提高高血压知晓率、治疗率、控制率，最终实现心血管事件发病率和死亡率下降的目标。

[1] 卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[2] 中国卫生部心血管防治中心.中国心血管病报告(2005)[M].北京:中国大百科全书出版社,2006.

[3] 杨永祥,胡大一.心血管热点荟萃2010[M].北京:人民卫生出版社,2010.

[4] 编委会.中国高血压防治指南（2005修订版）[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[5] 李玉青,刘荣秀,刘 枫,等.高血压限盐干预效果评价[J].中国健康教育,2008,24(7):503-504.

[6] 中国营养学会.中国居民膳食指南[M].拉萨:西藏人民出版社,2008.

[7] REUSSER ME,MECARRON DA.Reducing hypertensive cardiovascular disease risk of African Americans with diet:focus on the facts[J].Nutr,2006,136(4):1099-1102.

[8] NATHE NM,DIJK DV,JANSEN EWL,et al.A comparison of on-pump and of-pump corona ry bypass surgery in lowriskpatients [J].N Engl J Med,2001,(348):394-396.

[9] 张明群,王炎峰,匡培根.心脑血管及相关疾病综合防治手册-从指南到临床及四化策略[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[10] 吕兆丰,郭爱民.全科医学概论[M].北京:高等教育出版社,2010.

[11] 刘中梅.高血压防治知识问答[M].昆明:云南科技出版社,2006.

（本文编辑：谢碧钰）

Effectiveness evaluation of comprehensive intervention hypertension Management in communities

LV Ling1,2, ZHOU Hui-jun1,2, FAN Shi-cui2, YANG Ya-li1,2
( Zhong Da-Street Community Health Service Centre of Chuxiong Center for Disease Control and Prevention, Chuxiong Yunnan 675000,China 2. Chuxiong CDC, Chuxiong Yunnan 675000,China)

ObjectiveTo discuss the effectiveness of comprehensive intervention hypertension management in community. Methods We selected 200 hypertension patients whose files in Zhong-Da-Street community health service centre with comprehensive intervention. Observed the change of their compliance, lifestyle, blood pressure and so on. Results After 12 months’ community comprehensive intervention, patients’ compliance was improved, Lifestyle changed obviously, blood pressure control rate increased significantly, reached 68.5﹪（p＜0.05）. Conclusions Community comprehensive intervention is an effective method in hypertension management.

hypertension, community comprehensive intervention, effect evaluation

R193；R544.1

B

1003-2800（2015）08-0492-03

2015-03-31

吕 玲（1973-），女，云南大姚人，本科，主治医师，主要从事基本公共卫生服务、慢性病管理及临床工作。