社会资本办医的现状、问题及对策——基于深圳市非公立医疗机构发展的考察

王晓玲，钟冠球

（深圳大学经济学院，广东 深圳 518060）

· 卫生政策与改革 ·

社会资本办医的现状、问题及对策
——基于深圳市非公立医疗机构发展的考察

王晓玲，钟冠球

（深圳大学经济学院，广东 深圳 518060）

对深圳非公立医疗机构发展现状进行考察，对现有社会资本办医的政策障碍进行分析，提出了对公立医院的职能进行精简和剥离，定位于提供公益性的基本医疗服务；调整区域卫生规划由“设限”向“保本”过渡；减少对非公立医疗机构经营和价格的管制；完善配套措施等建议，以促进社会办医的健康发展。

社会资本办医；非公立医疗机构；规模；服务能力；制度障碍

实现“病有所医”，解决“看病难、看病贵”问题，是深化医疗卫生体制改革的主旨。与“看病贵”问题相比， “看病难”涉及到医疗服务供给短缺和医疗体系结构调整，因此难度更大[1]。从增大供给的方式来看，主要有两个方面：一是存量，即公立医疗机构内部产权和效率改革；二是增量，进一步开放医疗市场，引入社会资本办医[2-4]。自新医改启动以来，政府陆续颁布了一系列政策和文件，引导、鼓励社会办医[5]。深圳市是改革开放的窗口城市，市场经济发达，民营经济总量位于全国前列，社会资本在医疗服务领域中应该也有同样表现。然而近年来，深圳市民营医院发展一直未有大的起色，市场份额较小，无法与公立医院展开竞争。在政府鼓励的大背景下，医疗服务领域“国进民退”的制度根源是什么？应该如何引导社会资本办医？本文通过实地调研，分析目前深圳市非公立医疗机构发展的现状和问题，探讨如何支持、引导深圳市非公立医院发展，形成多元化办医格局，为政府相关部门提供决策参考。

1 深圳市非公立医疗机构发展现状

1.1 数量及规模

截止2013年底，深圳市非公立医疗机构占医疗机构总数的82.40%，非公立医疗机构床位数占全市医疗机构床位总数的16.67%。在非公立医疗机构中，个体诊所数量最多，占非公立医疗机构总数的67.22%，而医院占比仅为3.32%。从所有制形式上看，私有医疗机构占总数的93.20%，是非公立医疗机构的主体（详见表1）。

1.2 医疗服务提供情况

2013年，深圳市医院总诊疗人次为7026.32万，其中非公立医院诊疗人次占比为8.64%。全市医院总入院人数为94.62万人，出院人数为94.26万人，非公立医院入院和出院人数占比分别为14.26%和14.14%（见表2）。全市医院病床使用率为84.80%，其中公立医院病床使用率为90.60%，非公立医院病床使用率为57.68%。

表1 2012年深圳市医疗机构数量（按所有制形式划分）

表2 2013年深圳市医院医疗服务提供情况

1.3 医疗人员与卫生装备

2013年，非公立医疗机构共有各类医疗人员19,152人，占深圳卫生人员总数的24.98%（见表3）。由于无法直接取得公立和非公立医院人才结构数据，课题组走访了深圳最大的非公立医院，也是唯一一所民办三甲医院——恒生医院，和最大公立三甲医院之一的北京大学深圳医院，将两家医院人才技术结构进行比较（见表4），可以看出，除“执业助理医师”外，公立与非公立医院医疗人员构成比大概在1∶3左右，与这两类医疗机构人员数之比是一致的。也就是说，从岗位构成上考察医疗人员的配备，两者区别不大。但从学历、职称等人才结构上看，还是存在较大差异。

表3 深圳医疗机构人员构成 人

表4 深圳恒生医院与北京大学深圳医院人才结构对比表

同样的差异也体现在医疗卫生装备上，深圳恒生医院员工总数是北京大学深圳医院的1/3，床位是后者的2/3，建筑面积与后者相差无几，但深圳恒生医院医疗设备总额5921万元，只有北京大学深圳医院医疗设备总额（4亿元）的14.80%，百万元以上贵重设备18台/套，只有北京大学深圳医院百万元以上贵重设备（96台/套）的18.80%。

2 深圳市非公立医疗机构发展现状分析和评价

2.1 规模偏小，布局分散

新医改启动以来，多部委陆续发布了促进社会资本举办医疗机构的一系列文件，在宏观政策层面破除了社会资本的准入障碍，有助于非公立医疗机构的发展。2005-2012年，深圳非公立医院的数量逐步增长，年均增长8.13%，而公立医院数量基本不增长；从病床数量上看，非公立医院和公立医院年均增长分别为15.40%和7.90%，说明近几年非公立医院取得较快发展。但与全国相比，非公立医院的数量增幅不及全国的一半，病床数增幅仅为全国的2/3，这与深圳GDP位于全国前列的经济地位极不相符。再看公立医院，数量和病床数的增幅均超过全国水平，特别是在总体数量不增长的情况下，深圳公立医院的病床数仍然保持了近8%的增长（见表5）。与全国相比，近几年深圳非公立医院的发展速度相对落后，而公立医院却有持续扩张之势。

从医疗机构的性质上看，非公立医疗机构大部分是由个体诊所构成，医院占比仅为3.32%，床位占比为16.35%，所有非公立医院的床位总数尚不及北京大学深圳医院和深圳市第一、第二、第三人民医院四家公立医院的床位数。可见，虽然深圳非公立医疗机构数量众多，但普遍规模比较小。

表5 2005-2012年深圳公立医院和非公立医院数量和床位

从区域上看，非公立医疗机构大多分布在城乡交接区域，较为分散。医疗水平相对较高的公立医疗机构集中于原特区内，即罗湖、福田、南山三区，原特区外的宝安、龙岗、光明、坪山公立医疗机构相对不足。例如，深圳共有三甲以上医疗机构8家，其中6家位于原特区内，只有2家位于原特区外，其中非公立三甲综合医院只有1家。非公立医院集中分布在原特区外外来人口较多的宝安（17家）和龙岗（15家）。说明在公立医院不集中地区，非公立医院的区域分布主要受医疗市场调节，在公立医院集中区域，非公立医院难以进入。

2.2 能力较弱，服务领域偏窄

非公立医院主要集中在特色专科，缺少综合性医院。2013年，深圳55家非公立医院的诊疗人次为607万，尚不及深圳市人民医院、第二人民医院、北大深圳医院三家公立医院的诊疗人次，占全市医院总诊疗人次的比例只有8.64%，入院人数占比为14.26%（见表1）。无论是大病还是小病，公立医院仍旧是近90%患者的首要选择，非公立医疗机构的医疗服务能力较弱。

从医院服务领域上看，55家非公立医院中，综合医院30家，专科医院19家；在60家公立医院中，综合医院47家，专科医院11家。可见，非公立医院重“专科”，公立医院重“综合”。从分科床位量来看，公立医疗机构床位较多的是外科（2967张）、内科（2959张）、妇产科（1303张）、儿科（1266张）等：非公立医疗机构床位数较多的是妇产科（1166张）、外科（1066张）、内科（474张）、医疗美容科（187张）等。可以看出，非公立医疗机构的妇产科床位已经接近公立医疗机构,外科床位明显多于内科，其中医疗美容科床位大大超出公立医疗机构。可见，妇产科、外科是非公立医疗机构的重点服务领域，医疗美容科是非公立医疗机构的优势服务领域。这些领域都是公立医疗机构未涉足或涉足未深的领域。综合性民营医院较少。与公立医院相比，民营医院在医疗市场中更多的承担“捡漏”或“拾遗补缺”角色，与百姓生活密切相关的基础医疗服务参与程度很低，对于缓解百姓“看病难、看病贵”的情况，作用并不明显。

2.3 软件设施缺乏

首先是缺乏人才。在高级技术人才的数量和比例上，恒生医院与北京大学深圳医院存在明显差异。深圳恒生医院现有副主任医师以上职称技术人员占员工数的8.4%；硕士以上学历技术人员占员工总数的2.5%；有海外留学经历技术人员占员工总数的0.5%。北京大学深圳医院上述三项人员占比分别为25.0%、22.5%和5.0%。其次是科研实力较弱，这是人才缺乏的必然结果。2012年，深圳市共有医学类国家、省、市重点学科49个，承建单位全部是公立医疗机构；市医学重点学科80个，非公立医疗机构只有1家。第三是缺乏购置卫生装备的资金。2012年，政府卫生事业费中226,891万元投向公立医院，用于设备购置的费用高达133,257万元。非公立医疗机构只能自己出资购置医疗设备，在资金短缺的情况下，只能量入为出。

综上所述，近年来，深圳非公立医疗机构有了较快的发展，但在规模、服务领域、技术人员、大型设备、服务质量、信誉以及经营状况方面均不尽如人意，呈现出“小，散，弱”的特点，无法与公立医院展开公平竞争；公立医院虽然数量增长趋缓，但医疗资源出现过度集中的趋势。可见深圳现有社会医疗供给已经难以满足日益增长的庞大和多元的社会医疗需求，社会资本办医还有很大的发展空间。

3 社会办医的制度障碍分析

2009 年以来，中央政府颁布一系列政策和文件，积极引导和鼓励社会办医。宏观政策层面，社会办医有形的“紧箍咒”已经逐渐松绑；而在微观操作层面，无形的“玻璃门”仍旧存在。

3.1 公立和非公立医疗机构的定位不清，职能不明

2013年12月国卫体改委颁发的《关于加快发展社会办医的若干意见》（简称“54号文”），要求优先支持社会资本举办非营利性医疗机构，加快形成以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的社会办医体系，对社会办医指出了明确发展方向。然而，目前阻碍社会办医的不是发展方向的困惑，而是公立医疗机构与非公立医疗机构在医疗市场上应该如何定位，应该承担什么样的职责。根据国际经验，公立医院的定位是基本医疗，提供公益性服务，而非公立医院既可以提供公益性的基本医疗，又可以提供个性化、差异化的服务，服务领域并无限制[6-8]。而我们则相反，公立医院大而全，既承担公益性职责，又可创收盈利，而民营医院则服务领域十分狭窄，在保本微利中夹缝生存。沿袭体制惯性，对非公立机构承担公益性职责有天然的不信任感，因此也难以真正做到一视同仁。打破观念上的障碍往往比打破政策上的障碍更为重要[9-10]。

3.2 准入细节尚存不公

54号文规定，“建立公开、透明、平等、规范的社会办医准入制度；法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会资本开放。”力求对政府办医和社会办医“一碗水端平”。在实际操作层面，准入细节尚存在隐形不公[11]。

比如，在土地资源的配置方面，公立医院作为国有资产，在新建、扩建时可以免除巨额的土地使用费用，社会资本办医则作为普通工商企业，土地需按一般商业用地购置，在创设初期，由于资金有限，一般都是通过租赁方式获得，办医区域通常都不能满足需要。创办医疗机构是一项长期投资，需要基于一定的人口密集程度。深圳土地资源紧张，人口密集的区域已被公立医院占据，新增医疗机构只能往城市周边延伸，这些地区人口稀疏，卫生服务需求较少，不利于社会办医的健康成长和发展。目前仅有龙珠医院、恒生医院和中山泌尿外科医院3家民营医院按医院标准进行规划设计，其他民营医院大多租用厂房、农民房做内部改造而成，处于有医无院状况，受土地和建筑物所限，不少医院无法扩大规模，个别院址甚至根本不适合发展医院。在医保准入方面，医保管理部门顾忌民营医院营利性动机和监管难度，往往对非公立医疗机构的审核进行严格控制。在目前医保几乎全覆盖的条件下，不能纳入医保定点就意味着被医疗市场边缘化，不但降低了社会办医疗机构对参保者的吸引力，也造成了许多民营医疗资源的浪费。

3.3 计划配置痕迹依然存在

近期的一系列政策，提出了切实把社会办医纳入区域医疗卫生规划，在大型医疗设备购置中也规定了非公立医疗机构的配置比例不能低于20%，旨在为社会办医留出足够的空间。然而，如果社会办医的空间要通过规划配置来实现，本身就与“政府引导，市场驱动”的改革目标相悖，错配了有形之手和无形之手的作用范围。另一方面，现行政策鼓励优先发展非营利性医疗机构，而根据我国医疗机构分类管理制度的规定，要成为非营利性医疗机构必须执行“政府指导价，从事公益性和准公益性服务”，这无异于把非营利性的非公立医院等同于公立医院来管理。对非公立医院进行与公立医院一样的直接价格管制，很难真正促进民营医疗机构的壮大与健康成长，从而影响社会办医发挥更大作用。

3.4 优惠政策的激励作用尚未充分发挥

最新政策规定社会办医“用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价”，同时还免除了营利性医疗机构的营业税，这些都进一步减轻了民营医院的税务负担。但整体而言，民营医疗机构在经营方面面临的税负仍然过高。体现在两个方面：第一，医疗卫生行业是国家鼓励发展的产业，但相对国家鼓励的其它行业(如技术先进性服务企业只需交纳15%所得税)其所得税率仍然高出10%。第二，根据现有规定，营利性非公立医疗机构在卫生部门注册后，享有3 年的免税期限。但是，营利医疗机构在卫生部门注册后还需到工商部门注册，时间通常较长，使得免税期限显著“缩水”。同时，医疗行业是知识密集型的高科技、高风险产业，医疗机构从创办到形成一定的服务能力，必须有较长的资本积累过程。现实中，3年的“免税期限”很难真正促进民营医疗机构的壮大与健康成长，从而影响社会办医发挥更大作用。在人才引进方面，国家医改方案明确鼓励医生多点执业，但是相关法律法规、社会保障、学术晋升等配套措施尚不完善，造成医生流动缺乏动力。尤其是医师申请多点执业需要现有单位允许，公立医院拥有人财物、技术、品牌的绝对优势，很容易设置各种障碍，导致医务人员的自由流动成为难题[12]。

4 促进社会资本办医的政策建议

4.1 明确公立医院和非公立医院各自定位

医院的定位与出资人经营目标相关，公立医院是政府出资，要承担公共责任，服务领域应该限于与人民群众生命健康密切相关的公共卫生和基本医疗服务，而其他领域，应该放开让社会资本进入，让其自行选择服务范围，这样社会办医才会有广阔的发展空间。诚然，要求政府和公立医疗机构更多参与和承担医疗服务提供，有一定的必要性，也符合我国体制特点，但并不意味着公立医疗机构就一定比其他形式的医疗机构有更大的优越性。国际经验表明，公益性服务的提供与医院的所有制,以及医院是否为非营利性没有必然的联系。世界上医疗市场比较发达的国家，其基本医疗服务的提供主体是非公立医疗机构[13]。政府应该通过各种政策引导，激励非公立医疗机构积极承担公益性职责，对非公立医疗机构（无论是营利还是非营利）承担基本医疗服务应该和公立医院一样得到相应的补偿，应该优先购买非公医疗机构质优价廉的基本医疗服务，纠正原先非公立医疗机构只能“拾遗补缺”，与公立医院“错位发展”的错误定位，让公立医院和非公立医院能够相互竞争，共同发展，形成一个充分竞争的医疗服务供给格局。

4.2 在规划与准入方面进一步破除行政干预

区域卫生规划是政府在医疗市场中“有形的手”，其核心作用应该是“保本”，即确保由政府提供的卫生服务能满足当地居民的基本卫生服务需要，而不是“设限”。对于社会办医资本，应该有更为宽松的市场发展环境，让市场“无形之手”发挥作用。各地政府在保证基本医疗供给的基础上，应该严格限制公立医院继续扩张，不应继续增设非治疗性服务项目，对已有的高端特殊医疗服务应该缩减，最后退出，让公立医院的服务真正回归公益性[14]。同时，政府要保证对公益性服务补偿的投入，允许社会资本自由选址，优先准入，甚至可以超越规划，但是必须风险自担。应该优先鼓励社会资本进入与人民群众生活密切相关的疾病医疗服务领域，支持民营综合性医疗服务机构的建立。另一方面，建议修改对医疗机构经营性质的分类方法，即“必须执行政府指导价”来定义非营利性医疗机构，可参考国际上的做法，从财务分配的角度来定义。非营利性的非公立医既可以提供基本医疗服务，获得政府的补偿，同时也可以提供非基本服务，必须由患者自行补偿，不需受到公立医院那样严格的价格管制，这样才能真正促进民营医疗机构的壮大与健康成长，从而影响社会办医发挥更大作用。

4.3 完善政策配套措施，优化社会办医环境

医疗服务行业是一项投资期限长、技术要求高的行业，与高新技术产业有相似之处。深圳在鼓励和扶持高新技术产业方面曾经有许多大胆创新的举措，孵化了一批在全国甚至是世界上都有影响力的高科技民营企业。同样的一些经验应该也可以运用到医疗服务行业中来。税务方面，对于非营利性民营医疗机构，应该享有和公立医院同样的财税方面的优惠，降低营利性民营医疗机构的企业所得税率，建议采纳与高新技术行业等同的优惠税率以鼓励社会办医。适当延长新办营利性民营医疗机构的“免税期限”。在软硬件设施方面，新建或转制的非公立医疗机构经营性质为非营利性的，用地应可以采取政府划拨方式供应，相应土地使用权作为国有资本保留，免征房产税和土地使用税。控制公立医疗机构大型医用设备配置，放宽非公立医疗机构大型医用设备配置。在人才方面，尽快推动卫生人事制度改革，以促进医疗人员多点执业的试点和推广，最后实现自由执业。鼓励医学院校与民营医院合作培养临床医学人才，探索各方受益的人才流动与培养机制[15]。

[1] 周其仁.病有所医当问谁[M].北京：北京大学出版社,2007.

[2] 刘国恩. 提高医疗服务供应不能只走公立体系一条道[J].中国经济周刊,2013,(42):23-24.

[3] 葛延风,贡 森.中国医改:问题.根源.出路[M].北京：中国发展出版社,2007.

[4] 李 玲.健康强国——李玲话医改[M].北京：北京大学出版社,2010.

[5] 刘 嫣,齐璐璐.我国社会资本办医的历史和相关政策的发展[J].中国医院管理,2014,(5):15-18.

[6] 田文华,段光峰.公共选择理论视角下社会资本办医的职能、定位与市场分割[J].卫生经济研究,2013,(1):4-6.

[7] 马路宁.对公立医院公益性的思考[J].卫生软科学,2009,(1): 10-13.

[8] 农 圣.基于平等市场主体地位的社会资本办医条件分析[J].中国卫生经济,2014,(12):12-14.

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[10] 蔡江南.民营医疗行业政策特点及影响分析[J].卫生经济研究,2014,(10):12-15.

[11] 张贵民.多元化办医细则不明[J].中国医院院长,2012,(5): 5-7.

[12] 朱恒鹏.基层医改逻辑新梳理[J].中国医院院长,2012,(10): 7-10.

[13] 顾 昕.如何实现医疗事业的公益性:五大具体目标和五大政策组合[J].中国卫生资源,2011,(9):273-275.

[14] 曹永福.深化医改政策中有关“政府主导”几个需要澄清的误区[J].山东大学学报(哲社版),2013,(1):148-145.

[15] 袁秀伟.社会资本办医机构发展制约因素分析[J].中国卫生经济,2014,(9):14-16.

（本文编辑：闫云丽）

The status quo, problem and countermeasures of private hospitals——Based on inspecting of non-public medical institutions development in Shenzhen

WANG Xiao-ling, ZHONG Guan-qiu
(Economics School of Shenzhen University, Shenzhen Guangdong 518060, China)

This paper inspects development status of non-public medical institutions. Analyzes the policy obstacle of private hospitals. It puts forward that simplify and peel off the functions of public hospitals, positioned on supplying commonweal basic medical service. Adjust regional health planning from “restrictions” to “preservation”, reducing operating and price controls to non-public medical institutions, and improving supporting policy interventions so as to promote private hospitals development.

private hospitals, non-public medical institutions, scale, service ability, policy obstacle

R197.3

A

1008-2800(2015)08-0465-05

2015-03-30

国家社科基金项目（13CGL138）；深圳市哲学社会科学“十二五”规划项目（125A145）

王晓玲（1976-），女，广东广州人，博士，副教授、硕士生导师，主要从事公共经济管理方面的研究。

钟冠球（1989-），男，广东河源人，硕士研究生，主要从事公共经济管理方面的研究。