新农合个人定额自付补偿方式改革研究

姜 巍，朱兆芳，王禄生

（1.中国卫生经济学会，北京 100191；2.国家卫计委卫生发展研究中心，北京 100191）

· 医疗保险 ·

新农合个人定额自付补偿方式改革研究

姜 巍1，朱兆芳2，王禄生2

（1.中国卫生经济学会，北京 100191；2.国家卫计委卫生发展研究中心，北京 100191）

[目的] 跟踪了解新农合个人定额付费模式改革进展，提出进一步提高新农合保障水平、促进基本医疗保障制度可持续发展的政策建议。[方法]通过典型案例研究，比较各地不同补偿模式的具体做法，对个人定额付费补偿方式的推广可行性和改进策略等进行研究。[结果]新农合个人定额自付模式简单易行、服务利用增加、服务的公平性得到改善，基层卫生服务中受益程度显著提高。[结论]新农合个人定额自付制度适合在经济社会发展较为滞后、各项医改综合配套措施同步推进的欠发达地区实施。

新农合；个人定额付费；医疗保障；补偿模式

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度（简称‘新农合’），到2010年新农合制度要基本覆盖农村居民。从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”[1]。截止2012年底，新农合已覆盖全国2566个县（市、区），参合人口达到8.05亿，参合率达到98.26%，人均筹资308.50元，当年资金支出2408.00亿元，补偿受益17.45亿人次[2]。

新农合补偿模式是指新农合基金根据相应的原则与办法, 规定如何补偿参合农民发生的医疗费用, 确定基金的支出方式、水平及使用方向。新农合补偿模式是实现新农合政策目标的重要工具, 也是新农合制度建设的基础与核心[3]。随着新农合筹资水平和受益水平的不断提高，各地都认识到了支付方式和补偿模式改革的重要性，探索性的开展了供方支付方式和需方补偿模式的改革和探索[4]。这种改革本质上是对新农合补偿方案设计的改革，由过去常规的按比例补偿改为个人定额付费，新农合基金承担剩余费用的补偿。跟踪了解湖南等地新农合个人定额付费模式改革进展，综合分析补偿方式改革对供需双方行为、基金有效运行的影响；研究进一步推广个人定额付费模式的可行性，提出进一步提高新农合保障水平、促进基本医疗保障制度可持续发展的政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本次研究资料来源为湖南省开展新农合个人定额自付的蓝山县、桂阳县。

1.2 研究方法

通过医疗保险的补偿方案设计，同时搜索国际相关经验，开展典型案例研究，通过座谈、个人深入访谈和定量调查的方式，了解湖南省两个县开展个人定额自付补偿模式的背景和目的、主要做法、取得成效和问题以及对供需和支付方的影响等内容，并对个人定额付费补偿模式的推广可行性和改进策略等进行讨论。

2 研究结果

2.1 两县卫生资源情况

蓝山县和桂阳县卫生资源拥有量一般，卫生服务可及性较差。从千人口床位数和乡村医生数量来看，两县水平均低于全国平均水平（2.29）和湖南省平均水平（1.43）[5]，见表1。

表1 两县2010-2012年住院分流变化 %

2.2 两县改革前新农合运行基本情况

两县在实行门诊统筹和个人定额付费之前，均实行门诊家庭账户和住院按项目付费的补偿方式。近年来，随着新农合筹资总额的逐渐增加，尤其是医改实施以来，蓝山县和桂阳县新农合筹资水平大幅度上涨，住院实际补偿比虽然逐年增长，但患者个人自付费用并未得到有效降低。从基金运行来看，蓝山县基金使用率均在91%以下，桂阳县基金使用率超过100%，存在基金超支现象。与全国和全省水平横向比较，蓝山县和桂阳县的次均住院费用均远低于湖南省和全国的平均水平，见表2。

表2 两县新农合筹资和运行情况

2.3 改革评价分析

为保证新农合基金的安全和参合农民的受益，新农合管理机构需要平衡新农合支付费用和个人自付费用之间的关系，还需要对医疗费用的总量进行控制。前者可以保障参合农民的受益，后者可以保证新农合基金的安全。医疗机构的收益是否平衡，对医疗费用的预期是否合理是补偿模式可持续的关键。

2.3.1 改革对基金和管理方的影响

实行个人定额自付补偿方式的前提是根据以收定支的原则，对新农合基金分为门诊统筹和住院补偿基金，根据统筹资金的总量确定拨付给医疗机构的补偿资金和个人自付的水平。因此，从理论上讲，新农合基金是平稳运行的。

从蓝山县和桂阳县2010-2012年实施改革前后新农合基金运行情况来看，实施前新农合基金存在一定的超支风险，实施后，基金使用率基本保持在95%以内。

实行个人定额自付后，新农合机构在制定方案、支付和监管的过程中都简化了程序。在支付环节中，实行定额自付后，医疗机构的补偿费用也实行总额限费的方式，制定了全年的新农合支付额度，在次均费用和服务量都在控制范围内的情况下，按照实际的补偿金额进行拨付。同时医疗机构的监管方向更为明确。

总之，实行新农合个人定额付费的补偿方式，有利于以收定支和新农合基金的稳定，有利于减少管理程序、降低管理成本，有利于实现新农合制度发展，并使政府满意。2.3.2 改革对需方的影响

实行个人定额付费，使得参合农民的就医消费变得直接明白。从2010-2012年两县参合农民的卫生服务利用情况来看，蓝山县于2011年开始实行个人定额付费以来，住院率和人均门诊就诊次数呈现显著上升趋势。这说明实行新农合个人定额自付后，参合农民的卫生服务需求被进一步释放，对卫生服务的利用大幅度增加，可能一定程度上缓解了老百姓的看病难问题，但是否存在不合理的过度利用，还需进一步深入分析。

同时两县实行个人定额自付补偿方式改革后的住院分流情况看，病人上流的趋势更加严重，县级医院住院分流比例从59.76%提高到62.03%，乡镇卫生院分流比例降到了25.53%，县外住院分流比例变化不大。由此可见，实行新农合个人定额自付，对基层卫生机构的服务积极性和参合农民的就诊选择都产生了较大影响，见表3。

表3 两县2010-2012年住院分流变化 %

对两县全年的新农合医疗总费用、次均费用和新农合补偿费用综合分析发现，参合农民的住院经济负担并未得到显著降低。实行新农合定额自付制度后，参合农民的服务利用公平性有所改善，对新农合制度的满意度也显著提高[6]。

2.3.3 改革对供方的影响

医疗机构的卫生服务提供是反映老百姓卫生服务利用和机构服务提供积极性的重要指标。随着医疗保障水平的提高和个人自付额度的降低，参合农民的需求释放明显，对医疗机构的选择也出现了新的变化。

从两县改革前后门诊人次变化来看，门诊总量大幅度上涨，其中桂阳县年门诊总人次上涨了18%，蓝山县2012年门诊补偿人次比2011年增加了50%。在个人自付定额相同下，参合农民更倾向于到服务水平更高一级的乡镇卫生院就诊，见图1。

图1 两县2010-2012年门诊服务量变化

3 讨论和建议

新农合个人定额自付模式的优点在于简单易行，参合农民受益直接，服务利用增加，服务的公平性得到改善，基层卫生服务中受益程度显著提高；医疗机构通过降低成本，减少住院床日，避免不必要的住院，为更多有更迫切需求的患者提供了服务；新农合经办机构简化管理程序，基金安全得到了保障，新农合制度和个人定额自付模式也得到较高的满意度。政府部门通过参合农民得实惠，赢得了民心，也推动了医改各项工作的顺利开展。

新农合个人定额自付模式在运行过程中，也出现了一些弊端。如需求释放过快，存在部分分解门诊的虚假现象；基层病人向上流动问题显著；参合农民的年人均个人就医负担并未降低；医疗机构的服务积极性有所降低；随着农民卫生服务需求的提高，在新农合基金补偿有限的情况下，可能存在不可持续的风险等。

总之，个人定额自付模式对基层卫生服务的公平性和可及性起到了较好的作用，降低了参合农民在乡村两级门诊和乡镇卫生院住院的次均经济负担。

因此，建议继续开展供方的支付方式改革，规范医疗机构不合理行为，控制医疗费用的不合理上涨，实行供方支付方式改革和需方管理的结合[7，8]。在制度实施过程中，从基金安全和参合农民受益的角度出发，合理确定政策补偿范围，尽可能缩小不予补偿的范围，降低个人自付费用，使参合农民真正受益。对供方和需方行为进行联合监管，提高监管频度，实现监管队伍专业化、监管手段多样化、监管程序自动化。同时，加大政府投入。政府对医疗机构的投入可以降低医疗成本，提高医疗机构服务积极性，从而保证个人定额自付补偿方式三方的利益平衡和可持续运转[9]。政府对卫生机构人员经费、基本建设经费和运行经费的适当投入也是新农合个人定额自付制度可持续运行的重要保障[10]。

[1] 中共中央,国务院.关于进一步加强农村卫生工作的决定[EB/OL].(2002-10-19).http://www.gov.cn/gongbao/content /2002/content_61818.htm.

[2] 国家卫生和计划生育委员会.2013中国卫生和计划生育统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2013.

[3] 孟 岩.对我国新型农村合作医疗制度补偿模式的分析[J].中国卫生经济,2006,25(08):20-21.

[4] 王靖元,邵高泽,徐文彦,等.论新型农村合作医疗基金分割机制与补偿比例[J].中国卫生经济,2005,24(10):23-25.

[5] 卫生部.2012中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2012.

[6] 中国医学科学院卫生政策与管理研究中心.湖南省贫困县新农合实施住院全报销制度及对妇幼人群就以行为影响研究总报告[R].2012.

[7] 陈庆锟.新型农村合作医疗制度对农村居民医疗负担的影响研究[D].北京协和医学院,2014.

[8] 王 遥,殷 实,卞 鹰.山东省某县新农合住院病人支付方式及报销比例分析[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(8): 774-776.

[9] 张英洁.新型农村合作医疗统筹补偿方案研究[D].山东大学,2009.

[10] 于倩倩,徐雪艳,黄冬梅,等.国际医疗救助费用控制实践及启示[J].中国卫生经济,2008,27(12):86-88.

（本文编辑：张永光）

Study on compensation way of personage quota self-pay under new rural cooperative medical system

JIANG Wei1, ZHU Zhao-fang2, Wang Lu-sheng2
（1.Chines Health Economy Society, Beijing 100191, China 2. Health Development Research Center of National Health and Family Planning Commission, Beijing 100191, China)

ObjectiveTo follow and know the reform development of personage quota self-pay under new rural cooperative medical system(NCMS). It puts forward that improve security level of NCMS, and the suggestion of promoting sustainable development of basic medical security system.MethodsCompared the specific practice of different compensation way in nation through studying on typical case. Study on popularization feasibility and improvement strategy of compensation way of personage quota self-pay. Results The way of personage quota self-pay was easy, service utilization was increasing and service fairness was improved. Benefit degree in grass-root health service was improved obviously.ConclusionsPersonage quota self-pay system fits to carry out in the areas which economic society development lag and less development in medical reform and comprehensive matching measures.

NCMS, personage quota self-pay, medical security, compensation way

R197

A

1003-2800（2015）08-0473-03

2015-06-02

卫生部政策法规司支持项目——新农合个人定额自付补偿方式改革案例研究

姜 巍（1980-），女，北京人，在读研究生，助理研究员，主要从事卫生事业管理方面的研究。

王禄生（1943-），男，宁夏银川人，本科，研究员，主要从事卫生事业管理方面的研究。