原发闭经，高血压7年，腰痛3年

陈 适，聂 敏，卢 琳，陆召麟

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科卫生部内分泌重点实验室，北京100730

病例摘要

患者27岁，社会性别女性，第一胎第一产，出生时外生殖器为女性，自幼皮肤黑，幼年时生长发育与同龄儿相仿，但至今身高一直在增长，且无月经来潮。2006年20岁时测血压180/140mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，此后间断口服利血平1片每天1次，偶尔测血压180～200/120～140 mm Hg，未重视。2008年曾从约40 cm高板凳上滑下，臀部着地。2010年2月无负重弯腰时突然出现腰痛，改变体位或打喷嚏时加重。当地医院诊为“骨盆多处骨折、腰椎滑脱”。此后，间断出现轻微体力劳动后腰背部疼痛。2013年2月26日来本院骨科就诊，查血钙、磷、碱性磷酸酶均正常，胸腰椎正侧位示胸腰椎骨质疏松，T10、11椎体压缩性骨折。诊断为“严重骨质疏松”，予依降钙素 (益盖宁)治疗2次，腰痛无缓解。2013年3月11日就诊于本院内分泌科，测血压200/140 mm Hg，血钾2.4 mmol/L，收住院以进一步明确诊断。自发病以来精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

入院查体:血压140/85 mm Hg，双侧上肢血压和卧立位血压均无差异，体重指数22.6 kg/m2。皮肤偏黑，掌纹黑，甲状腺不大。无腋毛，双乳房Ⅰ期。阴毛Ⅰ期，幼稚女性外阴。脊柱无畸形，胸椎、腰椎棘突压痛 (+)，骨盆挤压痛 (+)。

肾上腺相关激素检查:血孕酮67.52 nmol/L(正常值0～2.31 nmol/L)，17α-羟孕酮 1.33 nmol/L(正常值6.06～36.36 nmol/L)，硫酸化脱氢表雄酮0.05μmol/L(正常值2.55～8.84μmol/L)，醛固酮293.77 pmol/L(正常值180.05～819.92 pmol/L)，血浆肾素活性0.59μg/(L·h) ［正常值0.9～6.5μg/(L·h)］，血清皮质醇41.7 nmol/L(正常值110.4～607.2 nmol/L)，24 h尿皮质醇0 nmol/L(正常值33.12～284.28 nmol/L)，血睾酮 0.03 nmol/L(正常值0.21～0.91 nmol/L)，雌二醇87.5 pmol/L(正常值380.6～1683.6 pmol/L)，促肾上腺皮质激素63.14 pmol/L(正常值0～10.12 pmol/L)，卵泡刺激素15.8 U/L(正常值35～91 U/L)，黄体生成素24.09 U/L(正常值15～54 U/L)。因患者原发闭经，故上述激素正常值均按绝经期正常值为标准。

影像学检查:肾上腺CT平扫结果示左肾上腺区含脂肪占位病变 (5.1 cm×3.8 cm)，延伸至左肾前方;肾上腺磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)压脂像提示肾上腺占位内含脂质结构 (图1)，考虑肾上腺存在髓样脂肪瘤。骨密度检查，与同龄人相比，L2-4 Z值为-5.7，股骨颈Z值为-3.1。妇科B超示盆腔内条状低回声，幼稚子宫不除外;双侧腹股沟、外阴超声未探及异常回声;泌尿系超声正常。

图1 患者肾上腺影像学检查

其他检查:复查血钙、磷、碱性磷酸酶均正常。血Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列 (β-CTX)1.1 ng/ml(正常值0.2～0.4 ng/ml)。血甲状旁腺素16.2 ng/L(正常值12～65 ng/L)，血清25羟维生素D3 7.2μg/ml(正常值8～50μg/ml)。24 h尿钙5.76 mmol，24 h尿磷5.10 mmol。血免疫电泳，尿氨基酸、尿免疫电泳，炎症指标均正常。染色体为46，XX。

讨 论

患者出生时表现为女性外阴，但在青春期却未见青春发育，出现原发闭经，且雌激素水平明显降低，但血卵泡刺激素、黄体生成素不低，考虑其闭经的原因在于卵巢不能生成足够的雌性激素，而非下丘脑和垂体病变所致。换言之，其原发闭经的原因考虑为高促性腺性性腺功能减退。女性高促性腺性性腺功能减退常见于性腺毁损、不发育、促性腺激素或性激素受体疾病、性激素合成分泌过程障碍。性腺毁损常见于卵巢炎症，多为继发性闭经和自身免疫性，该患者为原发性闭经，且炎症指标正常，不首先考虑。性腺不发育多为遗传性疾病，常见于特纳综合征，但患者身高较高，且无特纳综合征的典型表现，故也不考虑，且染色体检查也不支持典型特纳综合征。促性腺激素受体不敏感，患者双侧卵巢发育不良，不支持。至于雄激素受体不敏感，患者染色体检查亦不支持，故需注意性激素合成分泌过程障碍。

肾上腺皮质激素和性腺激素均为类固醇激素，均系胆固醇经过一系列变化而来。胆固醇在肾上腺皮质经过急性类固醇调节蛋白转入线粒体，在线粒体中经胆固醇裂链酶催化为孕烯醇酮，并在3β羟化酶、21羟化酶和11羟化酶的作用下变成孕酮、皮质酮及醛固酮。孕烯醇酮可以在17羟化酶的17α羟化作用下，变成17羟孕烯醇酮、17羟孕酮和皮质醇。17羟孕烯醇酮还可在17羟化酶的17、20裂链作用下，变为脱氢表雄酮和雄烯二酮。雄激素进一步可转化为睾酮和雌二醇。该患者孕酮不低，但17羟孕酮低，考虑17羟化酶缺陷的可能;且醛固酮不低，皮质醇和睾酮低，也符合17羟化酶缺陷的激素谱。至于促肾上腺皮质激素升高，应是皮质醇降低的结果。患者表现高血压和低血钾与醛固酮前体皮质酮升高有关;皮质酮有弱盐皮质激素作用，可以使体液容量增加，而降低肾素水平［1］。临床表现和激素谱变化均支持患者为先天性肾上腺皮质增生症，17羟化酶缺陷症。

患者肾上腺可见占位，CT和MRI均提示占位含脂质成分。17羟化酶缺陷症为罕见疾病，该类患者合并肾上腺髓样脂肪瘤尚未见报道;但先天性肾上腺皮质增生症、21羟化酶缺陷症却有合并肾上腺占位的报道，其占位主要为肾上腺髓样脂肪瘤，这是促肾上腺皮质激素长期刺激的结果［2］。该患者还有骨质疏松，且有病理性骨折，可诊断严重骨质疏松，其骨质疏松应主要与性腺功能减退有关，但也不能除外盐皮质激素过多的影响［3］。

该患者病情复杂，故其治疗选择也较复杂。通常情况下，17羟化酶缺陷症患者因存在糖皮质激素不足和盐皮质激素过多，所以采用理糖功能较强的激素，如地塞米松或泼尼松治疗，但也有文献报道，治疗剂量的糖皮质激素对先天性肾上腺皮质增生症患者可以造成骨质疏松的不良反应［4］。但若不行糖皮质激素治疗，又不能控制促肾上腺皮质激素分泌，会导致髓样脂肪瘤进一步增大。为此，该患者仍应考虑使用糖皮质激素治疗，但开始糖皮质激素治疗的同时也应考虑骨质疏松的治疗。骨质疏松治疗，应根据其社会性别，予雌性激素补充疗法，且应从小剂量开始，逐步加量，待子宫发育后可予雌孕激素规律替代治疗。此外，双膦酸盐也是治疗选择之一。

［1］ 郭爱丽.肾上腺皮质生理生化 ［M］//史轶蘩.协和内分泌代谢学.北京:科学出版社，1999:1103-1118.

［2］ Nermoen I，Rørvik J，Holmedal SH，et al.High frequency of adrenal myelolipomas and testicular adrenal rest tumours in adult Norwegian patients with classical congenital adrenal hyperplasia because of 21-hydroxylase deficiency［J］.Clin Endocrinol(Oxf)，2011，75:753-759.

［3］ Salcuni AS，Palmieri S，Carnevale V，etal.Bone involvement in aldosteronism ［J］. J Bone Miner Res， 2012，27:2217-2222.

［4］ Koetz KR，Ventz M，Diederich S，et al.Bonemineral density is not significantly reduced in adult patients on low-dose glucocorticoid replacement therapy［J］.JClin EndocrinolMetab，2012，97:85-92.