急性阑尾炎行腹腔镜手术不放置引流管的疗效观察

刘 晓 刘广成 李 彬 陈荫曾

(广东省茂名市中医院普外科，茂名市 525000)

急性阑尾炎是普外科的常见病、多发病，常需要手术治疗。目前，腹腔镜下行阑尾切除已成为急性阑尾炎的主要术式，并且术后不放置引流管得到越来越多专家的认可。我院收治272例急性阑尾炎行阑尾切除的患者，通过对比研究不放置引流管与放置引流管的优劣，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月至2013年2月我院共收治272例急性阑尾炎行阑尾切除的患者。所有患者均完善术前相关检查，均有手术指征，无绝对外科手术禁忌证。根据术后是否放置引流管，分为不放置引流管组(实验组)和放置引流管组(对照组)。所有患者术后切除的阑尾均做病理诊断。其中，实验组男101例，女39例;年龄12～65岁，平均(18±6.4)岁;急性化脓性阑尾炎86例、坏疽及穿孔性阑尾炎54例。对照组中男97例，女35例;年龄9～65岁，平均(19±4.2)岁;急性化脓性阑尾炎82例、坏疽及穿孔性阑尾炎50例。两组患者年龄、性别、类型的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 患者采用硬膜外麻醉+强化或气管插管全身麻醉。采用常规3孔法:取脐上或脐下作10 mm弧形切口，建立气腹，压力维持为13～15mmHg，置入10 mm套管针插入腹腔镜。先行腹腔探查，了解有无粘连、阑尾位置、腹腔有无脓液等，确定患者阑尾炎的类型。腹腔镜下确定操作孔及辅助孔，一般在左下腹合适部位置入10 mm trocar，于麦氏点附近(或左、中下腹部)置入5 mm trocar，经操作孔及辅助孔置入操作器械。腹部皮肤切口均置入切口保护圈预防切口感染。

1.2.1 实验组 急性化脓性阑尾炎:腹腔探查清楚后，当腹腔脓液较少时，钳取碘伏纱可按以下步骤蘸除脓液:首先处理回盲部前后隐窝、升结肠旁沟;然后清理直肠子宫陷窝或直肠膀胱陷窝;最后清理腹腔左侧，直至清洁，每清理一个部位需更换纱布以防止将脓液带入清洁区域造成感染扩散。如脓液较多时，需先吸除脓液，再按上述步骤蘸除脓液。然后用无创卵圆钳提起阑尾尖端，使系膜呈“帆状”张开，离断阑尾系膜至阑尾根部，阑尾动脉处施一钛夹钳央后切断，如阑尾动脉暴露不明显可用钛央夹闭阑尾系膜后切断，亦可直接用丝线结扎再离断。坏疽及穿孔性阑尾炎:蘸除脓液后找到阑尾，分离周围粘连，显露阑尾。坏疽穿孔处离盲肠壁3 mm以上的，可直接用钛夹夹闭，再切除阑尾，或直接腹腔镜下丝线打结阑尾根部;坏疽穿孔处离盲肠壁不足3 mm的，先切除阑尾，清除坏疽失活组织，然后荷包、间断或“8”字缝合阑尾残端处盲肠壁，闭合阑尾残端，并用医用生物蛋白胶覆盖残端。该组两种类型阑尾炎患者术后均不放置腹腔引流管。

1.2.2 对照组 对照组的手术方法与实验组类似，不同点有以下几点:①出现腹腔脓液时，可以同时摇摆手术床改变患者体位，以使脓液积聚于盆腔和右下腹，吸净脓液后，用大量生理盐水、甲硝唑及低分子右旋糖酐彻底清洗腹腔，吸净清洗液不混浊为止，然后再处理阑尾，最后根据病情需要再行腹腔冲洗;②该组两种类型阑尾炎患者均行腹腔冲洗，均放置腹腔引流管。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术后最高体温、术后疼痛、住院时间及术后并发症的情况。术后每隔2 h测量一次患者的体温，记录两天，以每个患者的最高体温作为观察指标。如患者体温术后2 d仍未恢复正常，继续记录患者体温，至体温降至正常。术后观察患者疼痛状况，根据疼痛分级(VRS)法，Ⅱ级(中度)以上的患者予药物镇痛治疗，分别记录实验组及对照组患者需要镇痛发生率作为术后疼痛的观察指标。观察两组患者术后出现的并发症，包括盆腔(腹腔)脓肿、肠梗阻、切口感染、肠粘连，分别记录两组患者术后出现并发症的例数作为比较指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

实验组患者住院时间(天)、术后止痛及术后并发症均明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);两组手术时间(min)、术后最高体温(℃)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。两组患者各种并发症的比较表2，计算所得理论T值＜5，采用校正卡方值;而实验组中术后没有出现肠梗阻的患者，需采用Fisher确切概率法，但无法计算出P值。

表1 两组患者疗效观察比较

表2 两组患者各种并发症的观察比较(n)

3 讨 论

急性阑尾炎是普外科的常见病、多发病，常需要手术治疗。传统的方法多为开腹行阑尾切除，但对患者创伤大，术后恢复慢。随着腹腔镜技术的发展，现代外科医生也越来越重视手术给患者带来的创伤和术后切口瘢痕的美观。缩短手术切口长度及减少术中出血量等，能减小手术对机体的创伤及术后切口瘢痕，满足患者生理和心理的需求。对于急性阑尾炎患者术后是否需要放置引流管，目前多数学者认为常规不放置引流管。罗加兴等［1］在穿孔性或坏疽型阑尾炎手术后放或不放置腹腔引流管的两组对照中，发现术后放置腹腔内引流管者切口感染率高，而未放置腹腔引流管者切口未发生感染。有学者［2～4］认为，进行腹腔冲洗可导致炎症扩散，特别是术中为了使阑尾容易暴露，常采用头低脚高左倾位，此时易使冲洗液流至上腹部和左侧腹部，且难以清除，造成术后发热时间延长，甚至出现膈下脓肿;同时冲洗时液体容易溢出污染切口，增加切口感染的机会。Ezer等［5］学者通过对208例穿孔性阑尾炎患者进行研究，其中83例患者术后放置引流管，结果发现术后放置引流管导致术后感染率高于未放置引流管组，并且增加患者住院时间，两组患者术后感染率及住院时间相比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);通过进一步研究发现，高龄的穿孔性阑尾炎患者术后放置引流的感染发生率明显高于未放置引流管组。

目前，关于腹腔镜下切除阑尾不放置引流管的研究，国外鲜有报道，国内未见类似报道。最近，Pakula等［6］对腹腔镜下行阑尾切除术后是否放置引流管进行了研究:43例患者术后放置引流管作为组Ⅰ，105例患者术后未放置引流管作为组Ⅱ，结果组Ⅰ中有3例出现盆腔脓肿，组Ⅱ有21例出现盆腔脓肿，两组患者术后盆腔脓肿发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，未放置引流管组患者术后盆腔脓肿发生率明显高于放置引流管组的患者。本研究的结果显示，实验组患者在住院时间、术后止痛及术后并发症均明显少于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明不放置引流管更能体现腹腔镜微创技术的优点，能为急性阑尾炎患者带来更多的益处。两组术后并发症的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，盆腔脓肿发生率与Pakula等［6］的研究结果相反，低于Pakula等的研究结果。笔者认为可能主要与中国人口基数大，阑尾炎患者多，从而医生手术操作技巧好于国外的外科医生有关;其次阑尾炎不同类型的发病率也不尽相同，国内阑尾炎患者因就诊时间晚，急性化脓性阑尾炎、坏疽及穿孔性阑尾炎的发病率较高，从而使国内的外科医生处理腹腔脓液的经验优于国外的外科医生。表2中对照组的切口感染例数明显高于实验组，随着研究纳入的例数增加，该项比较可能显示出有统计学意义。另外，刘和祥等［4］认为阑尾炎切除术后是否需要放置引流管与术中探查腹腔内的脓液量有一定的相关性。Pakula等［6］认为腹腔镜下阑尾炎切除术后是否放置引流管可以通过术前腹部CT进行初步评估。通过术前腹部CT及术中探查，同时纳入相关指标(腹腔脓液量、腹腔脓液范围、粘连程度等)，可能是腹腔镜下阑尾切除术后是否需要放置引流管的另一个研究方向，可以通过研究这些指标来制定腹腔镜下阑尾切除术后是否需要放置引流管的诊断标准。

［1］罗加兴，贺更生，肖友忠，等.急性阑尾炎并腹膜炎不置引流对临床疗效的影响［J］.中国现代医学杂志，2005，10(7):1067－1069.

［2］万厚民，张应丽，王 辉，等.不接触、不冲洗、不引流操作对阑尾切除术后并发症的影响［J］.中国医师进修杂志，2006，29(10):28－29，32.

［3］殷四海，李继忠.化脓性阑尾炎不放置引流182例疗效观察［J］.中外医学研究，2012，10(4):123－124.

［4］刘和祥，刘宏伟.急性化脓性阑尾炎225例切除术后不放置引流管的临床体会［J］.中国社区医师(医学专业)，2012，14(12):184.

［5］Ezer A，T¨oere N，Caliskan K，et al.Use of drainage in surgery for perforated appendicitis:the effect on complications［J］.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2010，16(5):427－432.

［6］Pakula AM，Skinner R，Jones A，et al.Role of drains in laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis at a busy county hospital［J］.Am Surg，2014，80(10):1078－1081.